压力支持通气（PSV）和T 型导管进行SBT自主呼吸实验拔管的优劣性研究---发表于新英格兰杂志的最新研究_试验_患者_风险

作者：重症沙龙

可以使用压力支持通气 (PSV) 或 T 型导管进行自主呼吸试验。在拔管失败风险高的患者中，PSV 试验是否会比 T 型管试验更短的气管拔管时间，而不导致更高的再插管风险尚不清楚。

方法

在这项多中心、开放标签试验中，我们随机分配拔管失败风险高的患者（即年龄 >65 岁或有潜在的慢性心脏病或呼吸系统疾病）进行自主呼吸试验，使用PSV（压力支持水平为 8 cmH2O且无呼气末正压）或 T 形管。主要结局是初始自主呼吸试验后第 28 天未接触有创通气的总时间（报告为无呼吸机天数）。次要结局包括首次自主呼吸试验后 24 小时内拔管和 7 天内拔管，以及拔管后 7 天内重新插管。

结果

共有 969 名患者（PSV 组 484 名和 T 型接头组 485 名）被纳入分析。在第 28 天时，PSV 组和 T 形件组中不使用呼吸机天数的中位数分别为 27 天（四分位距，24 至 27 天）和 27 天（四分位距，23 至 27 天）（差异，0 天；95%置信区间 [CI]，-0.5 至 1；P=0.31）。PSV 组 376 例患者 (77.7%) 和 T 形接头组 350 例患者 (72.2%) 在 24 小时内进行了拔管（差异，5.5 个百分点；95% CI，0.01 至 10.9），并且拔管是在 7 天内分别对 473 名患者 (97.7%) 和 458 名患者 (94.4%) 进行了检查（差异，3.3 个百分点；95% CI，0.8 至 5.9）。PSV 组 481 名患者中的 72 名 (14.9%) 和 T 型接头组 477 名患者中的 65 名 (13.6%) 进行了再插管（差异，1. 3 个百分点；95% 置信区间，-3.1 至 5.8）。心脏或呼吸骤停是 9 名患者重新插管的原因（PSV 组 3 名，T 型接头组 6 名）。

结论

在拔管失败风险高的患者中，与使用 T 型管进行的自主呼吸试验相比，使用 PSV 进行的自主呼吸试验在第 28 天的无呼吸机天数并未显著增加。

前言

在重症病房 (ICU) 中，减少患者接触有创机械通气的时间是避免并发症的重要途径。早期识别能够自主呼吸的患者会加快气管拔管时间并缩短机械通气时间。但是，有必要确保拔管不会增加再插管的风险。ICU 中重新插管的总体风险约为 10%，但在拔管失败风险高的患者中可能超过 20%。为降低重新插管的风险，指南建议在拔管前系统地进行自主呼吸试验。自主呼吸试验是一项标准测试，通过建立模拟拔管后生理状况的条件来评估患者是否准备好拔管。可以在患者断开呼吸机后使用 T 型接头或使用低水平压力支持通气 (PSV) 进行自主呼吸试验。然而，研究表明，PSV 试验期间所需的呼吸功明显低于 T 型管试验期间所需的呼吸功，也低于拔管后所需的呼吸功。因此，尽管 PSV 试验可能会缩短拔管时间，但它也可能会导致重新插管的风险更高，因为拔管后所需的呼吸功被低估了，尤其是对于拔管失败风险高的患者。在一项涉及超过 24 小时前插管患者的大型临床试验中，使用 PSV 进行自主呼吸试验后拔管的患者百分比高于使用 T 型接头的患者百分比接受再插管的患者在两组之间没有显著差异。然而，这些发现可能不适用于拔管失败风险高的患者。因此，进行了这项多中心、随机、对照试验，以确定 PSV 试验是否可以在拔管失败风险高的患者中比 T 型管试验缩短拔管时间，而不会导致更高的再插管风险。

方法

试验设计和监督

这项多中心、开放标签、随机、对照试验在法国的 31 个 ICU 中进行。该试验由法国普瓦捷普瓦捷大学医院赞助。所有中心使用的试验方案（与本文全文可在 NEJM.org 上获取）得到中央伦理委员会的批准，并已在之前发表。8个中央伦理委员会决定不需要独立的数据和安全监测委员会，因为这两项试验干预是临床实践中常规使用的脱机策略。在参加试验之前，已获得每位患者或近亲的书面知情同意书。所有作者保证数据的准确性和完整性以及试验对方案的忠实度。

试验人群

如果成年患者接受插管时间超过 24 小时，拔管失败的风险很高，并且被认为已准备好接受初始自主呼吸试验，则他们有资格参加该试验。如果患者年龄超过 65 岁或患有任何潜在的慢性心脏病或呼吸系统疾病，则患者拔管失败的风险很高。根据国际脱机共识会议的建议，如果患者满足以下所有脱机标准，则认为他们已准备好进行初始自主呼吸试验：呼吸频率为每分钟 35 次或更低；充分氧合，定义为至少 90% 的氧饱和度（在通气期间获得，吸入氧分率 [FiO2] ≤ 40% 且呼气末正压 [PEEP] ≤ 8cmH2O）或动脉氧分压 (PaO2)（以mmHg测量）与FiO2的比值至少 150（在 PEEP≤ 8 cmH2O通气期间获得）；足够的咳嗽；清醒状态，定义为里士满激动和镇静量表 (RASS) 的得分为 −2 至 +1（得分范围为 −5 [最镇静] 至 +4 [最激动]）12；不使用连续镇静剂；并且不使用血管加压药（或使用最小剂量）。因创伤性脑损伤入院的患者、既往患有周围神经肌肉疾病的患者以及在初始自主呼吸试验时已下令不得重新插管的患者均被排除在外。

随机化

使用基于网络的中央管理系统进行随机化。计算机生成的随机分配序列基于四名参与者（调查人员未知）的排列组，并根据中心进行分层。患者在初始自主呼吸试验前入组，并以 1:1 的比例随机分配接受使用 PSV 或 T 型接头自主呼吸试验。

干预策略

在被随机分配到 PSV 组的患者中，所有自主呼吸试验均使用压力支持水平为 8 cmH2O、FiO2为 40% 或更低且无 PEEP的 PSV 进行. 在被随机分配到 T 型件组的患者中，所有自主呼吸试验均使用 T 型件进行。气管导管与呼吸机断开连接后，将 T 型接头连接到气管导管的末端，并通过 T 型接头以高达每分钟 6 L的流速提供额外的氧气，这相当于FiO2的 40% 或更低。两组均进行了大约 1 小时的自主呼吸试验。根据通常的标准，自主呼吸试验的失败被定义为在试验期间发生以下任何事件：呼吸频率高于每分钟 35 次呼吸；增加辅助肌肉活动；当患者接受含FiO2的氧气时，血氧饱和度持续低于 90%至少 40% 或氧气流量至少为每分钟 6 L；血流动力学不稳定，定义为心率持续高于每分钟 140 次或收缩压低于 90 mmHg或高于 180 mmHg并伴有低灌注迹象；或情绪低落或情绪激动。如果在试验期间没有发生这些事件，则认为自主呼吸试验成功。在两组中，当自主呼吸试验成功时，建议在患者重新连接到呼吸机之前的呼吸机设置约 1 小时后尽快拔管，以避免精疲力竭。当发生自主呼吸试验失败时，只要符合脱机标准，每天使用相同的策略（PSV 或 T 形接头）进行自主呼吸试验，直到出现自主呼吸-呼吸试验成功。失败标准的评估由研究人员完成，而拔管的决定由治疗临床医生做出。在最初的自主呼吸试验后，所有患者均被随访至第 28 天。拔管后，强烈鼓励所有患者预防性使用无创通气（通过面罩吸氧）至少 48 小时，以及在无创通气期间通过高流量鼻插管吸氧。

结果

主要结局是从最初的自主呼吸试验（第 1 天）到第 28 天，未接触有创机械通气的总存活时间（报告为无呼吸机天数）。选择该结局是因为它同时考虑了初始自主呼吸试验后拔管的时间（脱机持续时间）以及是否发生重新插管（额外机械通气的持续时间）。次要结果包括以下内容：第 28 天未接触有创或无创机械通气的总存活时间；成功的初始自主呼吸试验；脱机困难程度，定义为简单脱机（首次自主呼吸试验后拔管 <24 小时）、困难脱机（首次自主呼吸试验后 24 小时至 7 天拔管）或长时间脱机（拔管 >7 天）在最初自主呼吸试验之后）16；初始自主呼吸试验后拔管的时间；初次自主呼吸试验后 7 天内拔管；1 次自主呼吸试验后拔管，72 小时内未重新插管；拔管后7天内出现呼吸衰竭；拔管后7天内重新插管；在 ICU 停留时间；以及在第 28 天和第 90 天时在 ICU 死亡。

统计分析

我们计算出，900 名患者样本量将为试验提供 80% 的功效，以显示 PSV 组和 T 型件组在 -2 天的机械通气持续时间（即多 2 天无呼吸机）方面的绝对差异PSV 组中的天数比 T 形件组中的天数）在双侧 alPha 水平为 0.05 时。样本量的精确计算的描述先前已发布。然而，在 2019 年冠状病毒疾病危机的背景下，大量患者在短时间内参加了试验。这些情况造成了试验监测的一些延迟，并引入了在入组后需要排除几名患者的可能性，因为每个患者的纳入和排除标准都由一个审查委员会验证，而该审查委员会的成员不知道试验分组情况。为说明此类排除，根据伦理委员会的建议，样本量增加到 1000 名患者。所有分析均由试验统计学家根据预定义的统计分析计划执行，该计划随方案提供. 在审查委员会验证纳入和排除标准后，在意向治疗基础上分析。对于主要结局，使用非参数 Mann-Whitney U 检验比较了两个试验组在第 28 天时的无呼吸机天数。对于与拔管、脱机困难程度（简单、困难或延长）、拔管后呼吸衰竭、再插管和死亡有关的次要结局，使用卡方检验比较两组患者的百分比。使用非参数 Mann-Whitney U 检验比较两组的拔管时间和 ICU 停留时间。绘制 KaPlan-Meier 曲线以评估初始自主呼吸试验后 7 天内拔管的可能性以及拔管后 7 天内重新插管的可能性。结果表示为具有 95% 置信区间的绝对差异。由于多重比较可能导致 1 型错误，次要结局的分析结果应解释为探索性的。缺失的数据很少，没有被替换。双侧P值小于 0.05 被认为表明具有统计学意义。SAS 软件 9.4 版（SAS Institute）用于所有分析。由于多重比较可能导致 1 型错误，次要结局的分析结果应解释为探索性的。缺失的数据很少，没有被替换。双侧P值小于 0.05 被认为表明具有统计学意义。SAS 软件 9.4 版（SAS Institute）用于所有分析。由于多重比较可能导致 1 型错误，次要结局的分析结果应解释为探索性的。缺失的数据很少，没有被替换。双侧P值小于 0.05 被认为表明具有统计学意义。SAS 软件 9.4 版（SAS Institute）用于所有分析。

结果

试验参与者的登记、随机化、干预和随访。

基线患者的特征：从 2020 年 1 月到 2021 年 6 月，31 个参与的 ICU 中共有 3975 名患者被认为已准备好进行初始自主呼吸试验。在这些患者中，1476 人符合纳入试验的条件，983 人接受了随机分组，969 人（PSV 组 484 人，T 型接头组 485 人）被纳入分析（图 1）。两个试验组的基线患者特征相似，除了 PSV 组的女性比例高于 T 型接头组（表 1）。PSV 试验的平均 (±SD) 压力支持水平为 8±1 cmH2O，平均 PEEP为 0±1 cmH2O，平均FiO232±7%。T 型接头试验是在额外供氧的情况下进行的，平均流速为 4±4 L/分钟。

自主呼吸试验

根据试验分组，所有患者均接受了初始自主呼吸试验。此后，PSV 组中的 6 名患者 (1.2%) 接受了至少一次使用 T 型件进行的自主呼吸试验，T 型件组中的 10 名患者 (2.1%) 接受了至少一次自主呼吸试验使用 PSV 进行的试验。初始自主呼吸试验失败的原因见表 2 。

结果

自主呼吸试验后拔管时间和再插管风险的 KaPlan-Meier 分析。

在第 28 天时，PSV 组和 T 形件组中不使用呼吸机天数的中位数分别为 27 天（四分位距，24 至 27 天）和 27 天（四分位距，23 至 27 天）（差异，0 天；95%置信区间 [CI]，-0.5 至 1；P=0.31)（表 2）。PSV 组 383 例患者 (79.1%) 和 T 形接头组 348 例患者 (71.7%) 的初始自主呼吸试验成功（差异，7.4 个百分点；95% CI，2.0 至 12.8）。PSV 组 376 名患者 (77.7%) 和 T 型接头组 350 名患者 (72.2%) 在初始自主呼吸试验（简单撤机）后 24 小时内拔管（差异，5.5 个百分点；95 % CI，0.01 至 10.9)（图 S1）。PSV 组 473 名患者 (97.7%) 和 T 形接头组 458 名患者 (94.4%) 在初始自主呼吸试验（简单或困难脱机但未延长脱机）后 7 天内拔管（差异, 3.3 个百分点；95% CI，0.8 至 5.9）（图 2A). 在初始自主呼吸试验成功的患者中，初始自主呼吸试验后拔管的中位时间在 PSV 组为 2.8 小时（四分位距，2.0 至 4.2）和 2.7 小时（四分位距，2.0 至 3.7）在 T 型件组中（差异，0.1 小时；95% CI，-0.1 至 0.3）。在 ICU 中至少尝试过一次拔管的 958 名患者（PSV 组 481 名和 T 型接头组 477 名）中，750 名 (78.3%) 接受了预防性无创通气，388 名 (40.5%) 接受了通过拔管后高流量鼻插管（表 S1）。PSV 组 481 名患者中的 72 名 (14.9%) 和 T 型接头组 477 名患者中的 65 名 (13.6%) 在拔管后 7 天内再插管（差异，1.3 个百分点；95% CI，-3.1至 5.8)（图 2B）。表2提供有关其他次要结局的数据。不良事件和重新插管的原因，表3提供了有关不良事件和重新插管原因的数据。心脏或呼吸骤停是 9 名患者重新插管的原因（PSV 组 3 名，T 型接头组 6 名）。

讨论

在这项涉及 969 名拔管失败高风险患者的多中心、随机、对照试验中，初始自主呼吸试验后第 28 天的无呼吸机天数根据是否进行自主呼吸试验没有显著差异使用 PSV 或使用 T 型件执行。尽管 PSV 组在初始自主呼吸试验后 24 小时内和 7 天内接受拔管的患者百分比高于 T 型管组，但拔管后 7 天内接受再次插管的患者百分比相似在两个试验组中。这些发现与之前的临床试验结果一致。尽管之前的一些研究表明，PSV 试验期间所需的呼吸功可能低于T 型接头试验期间所需的呼吸功，但我们主要分析表明这两种策略在呼吸方面没有显著差异初始自主呼吸试验后无需使用呼吸机的天数。以前的试验将在 48 小时或 72 小时内没有重新插管的一次自主呼吸试验后拔管作为主要结果。然而，初始自主呼吸试验失败的患者未通过拔管进行监测，因此该发现仅适用于简单脱机的患者，不适用于脱机困难或脱机时间长的患者。此外，48 小时和 72 小时可能是评估再插管的过早时间点，特别是当患者接受了预防性无创通气时，推荐用于拔管失败风险高的患者，我们的试验中提供了这种方法。Subirà 等人进行的涉及 1153 名患者的随机临床试验中，在一次自主呼吸试验后接受拔管的患者百分比使用 PSV 高于使用 T 型管，并且风险两组之间的再插管没有显著差异。在我们的试验中，PSV 组和 T 型接头组在一次自主呼吸试验后拔管且 72 小时内未重新插管的患者百分比似乎没有显著差异。然而，Subirà 等人将 30 分钟的 PSV 试验与进行 2 小时的 T 型件试验进行比较；试验设计这一方面可能解释了在他们的试验中 PSV 组比 T 型接头组成功进行初始自主呼吸试验的患者百分比更高以及拔管时间更短。此外，使用 PSV 进行的自主呼吸试验可能会低估拔管后所需的呼吸功，因此可能会增加再插管的风险，尤其是在拔管失败风险高的患者中。虽然之前的大规模临床试验表明，PSV 组的再插管风险并不高于 T 型管组，但这些发现需要在特别确定为具有高拔管风险的患者中进行确认失败。在我们的试验中，两组接受再插管的患者比例均低于 15%。这些百分比低于通常报告的高风险患者的百分比，这可以解释为近 80% 的患者在拔管后接受预防性无创通气，这种方法已被证明可有效防止再次插管。

我们的试验有一些局限性。首先，鉴于所评估的两种策略的特点，双盲试验设计是不可能的。然而，在我们的试验中，脱机困难或脱机时间延长的患者百分比与之前研究中观察到的百分比一致（范围从 20% 到 30%），加强我们试验外部有效性。其次，虽然 PSV 策略可能导致拔管时间比 T 型管策略更短，而不会导致重新插管的风险更高，但它并没有增加没有暴露于有创机械通气的总时间（即，它与有更多的无呼吸机天数）。因此，替代结果测量可能有助于评估这些策略以确定拔管准备情况。第三，尽管初始自主呼吸试验时中位 RASS 评分表明 PSV 组和 T 形接头组的患者都警觉且镇定，但本试验未收集有关镇静使用的具体信息。最后，大多数患者在拔管后接受了预防性无创通气，我们结果可能无法推广到 ICU 中的患者，因为在 ICU 中这不是常规做法。在拔管失败风险高的患者中，与使用 T 型管进行自主呼吸试验相比，使用 PSV 进行的自主呼吸试验在第 28 天的无呼吸机天数并未显著增加。