作者：米勒之声
随着舒适化医疗的发展和人们对健康的重视，越来越多的患者选择在麻醉状态下进行胃肠镜检查。虽然无痛胃肠镜检查已经很普遍，但也不排除一些异常情况发生，做好术前评估与准备，更好地保障患者安全与舒适是麻醉医生应尽的职责。现将本例病例分享给大家，共同探讨经验与教训。
作者丨左桂秋 副主任医师 昌邑市妇幼保健院麻醉科
病例资料
患者，男性，55岁，体重70 kg。
既往史：高血压病史6~7年，长期口服“苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦氢氯噻嗪片”治疗，血压维持可，否认其他疾病史。
拟行手术：胃镜检查+纤维结肠镜检查。
手术麻醉经过
10:50患者入室，入室前口服达克罗宁胶浆，建立静脉通路（0.9%生理盐水250 ml）。入室后连接血压、血氧，静脉缓慢推注盐酸阿芬太尼300 μg、丙泊酚100 mg诱导，待睫毛反射消失，开始进镜，患者血氧饱和度突然下降至90%，立即拖下颌，血氧饱和度随即升高转正常，拖下颌时发现患者满头是汗，以为天热导致，未注意。术中根据患者体动情况分次追加丙泊酚，每次20~30 mg，生命体征维持平稳，胃肠镜检查顺利，肠镜到达回盲部时停药，丙泊酚用药总量200 mg，整个手术时间15 min。
术后随即苏醒，推出手术室在外由家属陪同平卧观察。询问患者有无不适，诉有轻微头晕感。10多分钟后患者坐起下床在椅子上休息，再次询问有无不适，仍诉有头晕感，因天气炎热，护士给患者一小杯水（静脉针已拔掉），嘱少喝一两口。10 min后，护士发现患者已喝了半杯水，并诉仍头晕，感觉有点虚，且喝水后呕吐一次，护士担心患者低血糖，给患者一块小蛋糕，患者吃了两口，随即吐了，未再吃，坐了片刻感觉舒服些就在家人陪同下返回家。
晚上约6时许，患者家属打电话询问，诉患者返回家后一直有头晕感，且吃喝后呕吐，伴浑身无力、胸闷、心慌、出汗，无力感越来越重。立即让患者返回医院，发现患者精神萎靡，无力伴大汗淋漓，考虑低钠血症，急查电解质、血常规、血糖，并收住院给予补液治疗、心电监测，体格检查：体温（T）36.8 ℃，脉搏（P）92 次/min，呼吸（R）18 次/min，血压（BP）142/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志嗜睡，脉搏细速。验血报告显示，血常规：白细胞计数（WBC）10.87×109/L，红细胞计数（RBC）4.27×1012/L，血红蛋白（Hb）130 g/L，红细胞压积（Hct）35%。BS 6.9 mmol/L，pH 7.49，K+ 2.7 mmol/L，Na+ 127 mmol/L，CL- 87.3 mmol/L，AG 18 mmol/L。
入院诊断：（1）电解质紊乱；（2）低钠血症；（3）低钾血症；（4）低氯血症。
明确诊断后给予补钾等纠正电解质紊乱治疗，边纠正边复查。
转归：第二日患者痊愈出院。随访无异常。
病例讨论
低钾血症的原因可能为细胞内外钾分布异常及肾外性、肾性钾丢失，氢氯噻嗪类排钾利尿剂容易导致低钾血症。患者由于患高血压，长期服用缬沙坦氢氯噻嗪片，而缬沙坦氢氯噻嗪会导致血钾水平降低。患者平时的血钾水平可能还维持在正常水平，但在应激反应下以及细胞外液水潴留时极易引发低血钾症。
吴平路等[1]对2008年全年服用缬沙坦氢氯噻嗪发生不良反应的168例患者分析发现，约有7.1%的患者出现了包括电解质紊乱的内分泌系统及代谢异常。费培利等[2]在用复方聚乙二醇电解质散行肠道准备时，发生1例严重电解质紊乱及癫痫持续状态。周华[3]等也有1例服用复方聚乙二醇电解质散致低钠血症引发癫痫发作的病例报道。
本例患者发生电解质紊乱系多方面综合因素导致，追溯患者术晨3时开始口服聚乙二醇散行肠道准备，因大便次数少，曾短时间内饮用大量清水（＞3000 ml）。药物源性加上胃肠道准备过程中饮水较多亦或是患者特殊体质，加重了血钾水平降低。机体缺钾时也会引起钠离子转移，以及低渗性均可导致血钠水平降低。
经验和教训
本例无痛胃肠镜检查并发症的发生让我们认识到一些工作中的不足，首先病史询问不够详细，患者长期服用的缬沙坦氢氯噻嗪为复合制剂，长期服用易导致血钾降低，术前询问病史时只了解了用药史及血压控制良好，未注意复合制剂的不良反应，未提前对患者进行电解质水平检查。其次，对手术患者的精神状态观察不细致。患者术前大量出汗（护士在建立静脉通路时发现患者出汗很多，以为天气炎热导致，未引起注意），肠道准备及天气炎热让患者及医护人员忽视了患者可能在术前已有电解质紊乱的先兆症状，术后头晕也以为是麻醉药物残留所致，未引起足够重视。最后，忽视苏醒期观察，患者苏醒后主诉不适并发生呕吐时，未能及时留院观察。
综上可以看出，临床工作如果很多细节做不到位，会留下安全隐患。对于进行肠镜检查，尤其是部分合并有心脏疾病、高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等的患者，我们不仅要在预约手术时仔细评估患者对手术的耐受性，还要关注患者清肠准备后的身体状态。虽然聚乙二醇电解质散安全性高于其他药物[4]，且《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[5][6]不良反应中也未提及电解质紊乱，但在使用过程中仍要提高警惕。对于临手术的患者状态应给予再次评估，并对特殊患者进行个体化处理，以免在患者身体不佳时盲目手术导致不良后果发生。
参考文献
[1] 吴路平, 唐鹏. 缬沙坦氢氯噻嗪片不良反应168例临床分析[J].中国新药与临床杂志, 2009, 28(11):866-867.
[2] 费培利, 王瑶. 1例复方聚乙二醇电解质散行肠道准备过程中严重电解质紊乱、癫痫持续状态的病例体会[J]. 养生保健指南, 2021(29): 96.
[3] 周华, 宋飞, 张宇宇, 等. 复方聚乙二醇电解质散致低钠血症引发癫痫发作1例[J]. 中国现代应用药学,2020, 37(16):2009-2010.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2020.16.016.
[4] 吴仕彬, 孙舒婷, 王春莹. 评估聚乙二醇、甘露醇、硫酸镁在结肠镜检查前肠道准备中的效果、依从性及对血电解质的影响[J]. 中国实用医药,2019, 14(30):88-89.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.051.
[5] 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)[J].中华内科杂志.2019, 58(7): 485-495.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2019.07.002.
[6] 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.
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编辑：Michel.米萱
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