探讨 | 多层次医疗保障的3大常见问题音频：进度条00:00 06:30 后退15秒倍速 快进15秒
关于多层次医疗保障体系的国家定位与政策表述，先后见诸于2020年2月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、2021年3月《“十四五”全民医疗保障规划》等重要文件。从比较早期的“国家建立以基本医疗为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次医疗保险体系”表述，到后期比较统一的“全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”表述，关于多层次医疗保障体系的定位争论，以及制度体系本身的建立与健全都一直“在路上”。习近平总书记在中国共产党第二十次全国代表大会上所作的报告——《高举中国特色社会主义伟大旗帜 为全面建设社会主义现代化国家而团结奋斗》中，再次明确提出：“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。……促进多层次医疗保障有序衔接。”
可以说，就多层次医疗保障体系的不断健全完善，二十大报告高屋建瓴地在医疗保障新征程工作蓝图上进行了长远擘画。在此，简单汇报一下自己对“多层次医疗保障”的理解。主要探讨三个问题。
第一个问题：“多层次”究竟有几层？
前几年在基层曾经看到过某县脱贫攻坚展板，醒目的字体，宣传口号赫然：我县医疗保障总共11层。经过近年来对国家对地方过度医疗保障政策的清理、归并，现早已回归正常。但多层究竟应该是几层？是层数越多越好？还是三层就够了？对于目前的“多层次”医疗保障，我的理解是六层：第一层——基本医保，第二层——大病（或大额）保险，第三层——医疗救助，第四层——城市定制型普惠商业健康保险，第五层——其他和医疗保障有关的商业保险产品，第六层——其他有关方面对老百性看病就医费用的补助，比如慈善捐赠、医疗互助等。为什么把大家普遍认为的“补充医疗保险”进行了拆分，分别体现在我所分层的第二层、第四层和第五层？我认为，“补充医疗保险”的概念有广义和狭义之分，狭义的补充医疗保险仅指医保部门定义并管理的大病、大额、公务员医疗补助三类；而广义的补充医疗保险除了上述几类，还包括现在热度正高的“惠民保”和其他种类繁多的商保产品。无论是“惠民保”，还是其他商保，它们不仅在具体定位、政策内容、管理运行上大不一样，而且某种程度上与狭义的补充医疗保险还有先后层级关系。所以，按广义理解，将补充医疗保险划分为三个层面，概念和边界将更加清晰。
总的来说，目前的“多层次”可以简单地概括为“3+3”结构，即 我们医保管理的三层（基本医保、大病（大额）保险、医疗救助），和外单位管理的三层（惠民保、其他商保、其他补助）。
第二个问题：如何理解有序衔接？
我认为，有序衔接分为两个层面， 一是“三重保障”内部之间衔接，二是“三重”以外与“三重”之间的衔接。系统内部同志在大小文件或材料中经常使用这样一段表述：“国家高度重视医疗保障体系建设工作，不断健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，持续减轻人民群众医疗费用负担。”这个地方的“多层次”，实际核心是基本医保、大病保险、医疗救助三层，也叫“三重”，这是我们医疗保障部门的本职工作。目前，就此“三重”而言，依然还有不少工作需要不断完善和提高。比如基本医疗保险关于“基本”二字的内涵和外延，比如大病保险与基本医保、医疗救助之间的边界划分等等，所以，有序衔接的第一个层面，是做好我们自己的基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度的内部衔接。第二个层面，“三重外”与“三重内”相互衔接。这里又可以分成两个方面，一是通过鼓励和支持商业健康保险、其他商保产品，来与基本医保、大病保险进行衔接，主要衔接好对于自付费用和自费费用的共同保障。二是通过组建议事办事机构、协调各方力量，鼓励民政慈善捐赠、工会医疗互助等共同发展，来与我们的医疗救助进行衔接，主要衔接好对于目录外费用和其他有关费用的保障及补助。
第三个问题：具体怎么做好衔接？
简而言之，主要有三点， 一是通过对职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险制度的调整完善，进一步明确狭义补充医疗保险与基本医保、医疗救助的制度边界，更好体现制度衔接，统筹发挥三重制度综合保障作用。 二是通过鼓励、支持和规范商业健康保险，协同政府与市场资源，构建医疗保障政策范围外高额医疗费用市场化保障机制。 三是通过协调各方力量，推动慈善捐赠、医疗互助等相关主管部门共同发力，合力构建多层次综合保障格局。上述工作覆盖面广，内容繁杂，要做的具体工作有很多，既有医保部门自己内部的工作，也有其他有关部门共同配合开展的工作。
当前，人民群众多元化医疗保障需求愈发复杂化，也愈发迫切化，与社会医疗资源、国家医疗保障不平衡、不充分发展之间的矛盾还将长期存在。作为新时代和新征程的医保人，必须以习近平总书记的殷殷嘱托为方向和己任——人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。我们唯有踔厉奋发，笃行不怠，方能不负历史、不负时代，不负人民！
作者 | 刘学 重庆市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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