本文来源:临床神经外科杂志作者:杨明林,李智奇,廖煜君,徐锋,徐斌,复旦大学附属华山医院神经外科;本文标题:烟雾病合并颅内硬脑膜动静脉瘘1例报告并文献复习;本文发表在[J].临床神经外科杂志,2022,19(04):377-380.文转载自医脉通网站,神外前沿转载已获授权
烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种病因不明的，以双侧颈内动脉末端以及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的脑血管疾病。硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）是位于硬脑膜内的动脉和静脉系统之间的异常分流，目前多数认为是由于外伤、手术、静脉狭窄或静脉窦血栓形成后获得的。
MMD合并颅内动脉瘤、动静脉畸形等多有报道，而合并DAVF则罕见。复旦大学附属华山医院神经外科于2021年4月收治1例MMD合并DAVF患者。现对其临床诊治经过进行总结分析，并结合相关文献复习，探讨MMD合并DAVF的病因和治疗方法。
1.临床资料
患者女，35岁。因“头痛伴四肢乏力3月余”于2021年4月入院。2020年12月30日患者无明显诱因下突发头痛头晕，伴恶心、呕吐胃内容物，当时意识清醒，无四肢抽搐、大小便失禁。在当地医院头颅CT检查示“脑室出血，右侧偏多”；行头颅CTA检查怀疑MMD。予以保守治疗病情稳定后出院，后遗留有肢体乏力。高血压病史3月余，氯沙坦钾氢氯噻嗪1粒qdpo，苯磺酸氨氯地平篇1粒bidpo，美托洛尔1粒qdpo；甲亢病史3月余，甲巯咪唑1粒bidpo。
入院查体：血压130/80mmHg，意识清楚，格拉斯哥昏迷量表评分15分，对答切题，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢肌力V级，病理反射阴性。实验室检查血脂全套示“高密度脂蛋白胆固醇1.61mmol/L，低密度脂蛋白1.82mmol/L，胆固醇3.73mmol/L，甘油三酯0.44mmol/L”，D-D二聚体正常范围内。
行头颅MRI示，双侧额顶叶多发小点状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，考虑双侧额顶叶小缺血灶。头颅动脉自旋标记灌注成像示，右侧额顶颞叶脑血流量（cerebral blood flow，CBF）较对侧明显减低。DSA检查示“双侧MMD，左侧铃木分期Ⅱ期，右侧Ⅲ期（图1A-D）；左侧横窦-乙状窦DAVF，由左侧颈外动脉及小脑前下动脉分支供血，顺行入窦，CognardⅠ型（图1E-F）”。
2021年4月9日患者在全麻行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术及脑-硬膜-肌肉-血管融合术，术后顺利出院。2021年10月再次入院复查DSA示，右侧颅内外血管吻合术后烟雾状血管消失，颈外动脉分支向脑内供血，松岛分级B级（图2A-C）；左侧横窦-乙状窦动静脉瘘自愈（图2F-I）。患者诉头痛明显好转，肢体无力也较前好转。左侧MMD虽然略有进展（图2D，E），但无不适主诉，目前随访观察。
2.讨论
MMD合并DAVF分为两类，一类是MMD和DAVF两种疾病同时发现，另一类是MMD患者术后继发或新发DAVF。Killory等首次报道了1例单侧烟雾综合征同时伴发同侧横窦乙状窦DAVF的患者；该研究认为此两种疾病均与硬膜血管生成因子的增多有关，血管闭塞性缺血导致DAVF的形成。
Zaletel等报道了1例MMD同时伴发右侧横窦DAVF的患者，既往有脑外伤史；该研究认为严重颅脑外伤后硬膜血管生成增多，促血管生成因子的释放导致MMD和DAVF的发生。本例报道为双侧MMD同时伴发右侧横窦乙状窦DAVF，病因不明，本研究推测可能与促血管生长因子增加有关。后天获得性的DAVF常由于外伤、医源性损伤、炎症或肿瘤压迫等原因造成静脉窦的狭窄或闭塞形成的病理改变。医源性损伤引起的DAVF比较少见，通常继发于开颅术后，既往文献也报道继发于慢性硬膜下血肿钻孔引流术后、脑室外引流术后等。
Kim等报道了1例颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后继发的DAVF；以多发脑梗死为首发症状的左侧大脑中动脉重度狭窄患者接受了同侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，术后2周复查DSA显示骨窗前缘新发的DAVF。颅骨固定锁的螺钉损伤了脑膜中动脉和脑膜中静脉，导致直接沟通的瘘形成。
Hanaoka等报道了1例颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后新发的DAVF，以右额叶急性脑梗死为首发症状的MMD患者接受了同侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，术后10个月复查DSA显示，对侧MMD进展伴对侧新发的横窦-乙状窦DAVF；该研究认为脑缺血导致了侧支循环的血管新生，MMD患者血清碱性成纤维生长因子和血管内皮生长因子水平明显增高，这些血管生长因子促进新生血管形成以及DAVF的发展。
Koduri等也报道了1例以左侧大脑半球多发急性脑梗死为表现的14岁MMD患者行软脑膜血管重建术后新发的DAVF；患者伴有Down综合征，左侧软脑膜血管重建术后4个月复查DSA示，新发的双侧乙状窦DAVF；该研究推测症状性MMD患者促血管生长因子的升高和软脑膜血管重建术后血流增加以及静脉压增高导致双侧DAVF的新发。既往文献曾报道MMD患者行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后原术区新发DAVF和软脑膜动静脉瘘。
软脑膜动静脉瘘是一种少见的脑血管畸形，常见于婴幼儿。典型血管构筑为1支或多支供血动脉直接与静脉沟通，动静脉之间无毛细血管床或畸形血管团。不同于DAVF，供血动脉来源于软脑膜或皮层动脉，病变位于软脑膜下间隙而非硬脑膜上。软脑膜动静脉瘘形成机制不明，绝大多数为先天性因素。在胚胎血管发育的初始阶段，动静脉间分流是正常现象，但随着毛细管网的发育和血管壁的成熟而逐渐退化。因此，先天性软脑膜动静脉瘘可能是由于毛细血管网结构在血管早期的发育异常所致。而慢性脑缺血刺激血管生长因子和细胞因子参与的异常血管生成以及搭桥术后动静脉血流动力学改变，在获得性动静脉瘘的形成过程中可能起重要作用。
MMD合并DAVF的临床表现多数以与烟雾病相关的脑缺血或脑室出血为首发症状，包括头晕头痛、步态不稳、肢体偏瘫、偏身感觉障碍等。文献报道仅1例表现为突眼、球结膜水肿、耳鸣。MMD合并DAVF的治疗策略取决于患者临床表现和DAVF分型。首先，需判断患者的临床症状由于MMD或DAVF哪种疾病造成。具有与MMD相关的脑缺血临床表现或排除DAVF引起的脑出血，与MMD相关的脑缺血或脑出血，一般先行颅内外血管重建手术，手术方式多采用联合手术包括直接血管重建手术（颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术）和间接血管重建术（脑-硬膜-肌肉-血管融合术）。
通常选择颞浅动脉为供体动脉，有时也会使用耳后动脉或枕动脉。原则上MMD诊断明确后尽早手术治疗，不过急性或亚急性脑梗死的患者，建议保守治疗后1～3个月，结合患者自身恢复状态考虑行血运重建术。出血型MMD建议待病情平稳且血肿彻底吸收后再考虑择期行血运重建术，时间间隔一般也是1～3个月。
无皮层静脉反流DAVF的自然史属于良性病变，而存在皮层静脉反流的DAVF，往往表现为进展性病程，有更高的破裂或出血的风险。无症状非皮层静脉反流的患者无需积极干预，有症状非皮层静脉引流的患者，如果影响生活，可以积极干预。高风险的DAVF应该积极治疗，降低颅内出血、颅高压或神经功能缺失并发症的发生。血管内介入治疗是颅内DAVF治疗的首选方法，包括经动脉、经静脉或联合入路。
根据DAVF的发生部位和血管构筑，选择合适的入路。显微外科手术治疗或联合血管内介入治疗可以治疗不能单独经血管内治疗治愈的高风险DAVF，立体定向放射治疗仅作为辅助或补充治疗。本病例患者以“脑室出血”为首发症状，DSA检查发现MMD合并左侧窦区DAVF。此DAVF分型Ⅰ型，属于良性病变，可以观察保守治疗。考虑出血病因为MMD造成，后行右侧颅内外血管吻合术。术后半年复查DSA示，随着左侧分级无明显进展，DAVF消失，然而机制不明。
Killory等报道1例MMD合并右侧海绵窦硬脑膜瘘的患者，经静脉入路治疗失败，1个月后复查造影显示瘘消失；该研究认为MMD的进展导致颈内动脉的硬膜支供血消失，经静脉入路的尝试也可能诱发瘘的血栓形成。
综上所述，MMD合并颅内DAVF临床少见，病因不明，可能与促血管生长因子的升高有关。MMD合并DAVF的治疗策略取决于患者临床表现和DAVF分型，有皮层静脉反流的DAVF需积极治疗。
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