病历书写不规范，又有“三甲”医护人员被罚了。
作者｜赵小桦
来源｜看医界（ID：vistamed）
一个月内8次了
病历书写不规范，又有“三甲”医护人员被罚了。据长春市卫健委官网披露，2023年1月11日至31日，一个月内，吉林大学第一医院相继8名人员收到当地卫健委的“罚单”，且均与病历书写相关。
行政处罚信息显示，1月11日，吉林大学第一医院段某某、刘某某，因未按规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告、罚款1万元。1月29日，该院医师李某、邱某、赵某以及护士左某某，再次因同样原因受到处罚。
1月30日，因未按规定填写病历资料、未按规定履行告知义务，吉林大学第一医院医师艾某某被警告并罚款1万元。1月31日，吉林大学第一医院医师邹某某也因病历书写不规范领了万元罚单。
至此，不到一个月时间，吉林大学第一医院先后8人在病历规范化书写方面栽了“跟头”。同样是关于病历，据看医界了解，去年1月，该院还曾因未按规定保管患者病历资料，被警告并罚款1万元。
医院官网显示，吉林大学第一医院（别名：吉林大学白求恩第一医院）始建于1949年，为一家大型综合三级甲等医院，床位5900余张。医院前身为中国人民解放军第一军医大学附属医院，历经多次更名，2000年，白求恩医科大学与吉林大学合并，医院更名为吉林大学第一医院，系国家卫健委委属委管、教育部直属高校附属医院。
多地三甲医院“踩雷”
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，病历作为具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，关键时还可以成为医务人员的保护伞，因而，病历的规范化书写格外重要。
然而，类似吉林大学第一医院，还是有不少三甲医院医护人员因违规被罚。2023年1月10日，吉林大学中日联谊医院陈某便因未按规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告、罚款1万元的行政处罚。
回顾2022年，因病历书写不规范而受到处罚的三甲医院、医护人员亦不在少数。
据信用中国（安徽）行政处罚显示，2022年6月1日，马鞍山市人民医院因未按规定填写病历资料，被当地卫健委警告、罚款1万元。
同年5月，陕西中医药大学附属医院两名医务人员，也因未按规定填写病历资料，被有关部门分别给予警告并罚款1.2万元、1.1万元。值得注意的是，此前3月，该院还曾因未按规定制定和实施医疗质量管理制度、未按规定填写病历资料等行为，被警告、罚款5万元。
据信用中国（江苏宿迁）行政处罚显示，2022年3月17日，南京鼓楼医院集团宿迁医院两次因未按规定填写病历资料，被当地卫健委警告、罚款共3.8万元，同时责令其立即改正其违法行为。
此外，包括温州医科大学附属第二医院、山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)、河北医科大学第三医院、郑州市中心医院、河南中医药大学第三附属医院等在内的多家三甲医院都曾因病历书写不规范被处罚过。
据悉，2021年9月至11月，不到两个月，河北医科大学第三医院因病历书写不规范接连收到三张“罚单”，罚款达6万元。根据其中的一份“行政处罚决定书”，涉事医师孙某、崔某未按规定填写患者付某病历，被处以警告和罚款2万元的行政处罚。
实际上，不论是大医院还是小医院，不好好填写病历，后果都很严重。不久前，河北邯郸一妇幼保健院便因未按规定填写病历被罚5万元。
据郑州市卫监局官微“卫生监督观察”披露，河南三门峡市一家医院还曾因病历书写不规范卷入一起医疗纠纷，最终该院因存在病历代签、未按规定填写病历资料等问题，赔偿患方家属20多万，还被当地卫健委罚了1.5万。
既要写好，也要管好
在部分医生眼中，病历规范化书写是小事，既不能治病，又浪费时间，就是搞形式主义。不少医疗机构管理者也没有意识到病历的重要性。或许正因此，近年来，医疗机构或医护人员因病历书写不规范或保管不力受处罚的现象屡见不鲜。
作为给患者诊疗的重要依据，病历不仅是医生的脸面，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。徐毓才认为，写好管好病历既是医务人员的基本要求，也是医院管理的重要内容。
据了解，早在2010年3月，原国家卫生部修订施行的《病历书写基本规范》，就对病历书写的基本规范作了较为详尽的规定。
2018年10月，国务院颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。
其中明确，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”等，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，也指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。
而自2022年3月1日起施行的《中华人民共和国医师法》则规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。
事实上，不规范填写病历或保管病历，不仅会受卫生行政法规的处罚，还可能受到医保基金监管条例的处罚。
《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。
如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。
徐毓才表示，对医疗机构而言，病历是证明自己没有做错的重要证据，因此必须做到既要写好也要管好。如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。
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