医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。然而，医保基金骗保的现象时有发生，违法违规行为更是花样频出，严重侵害了人民群众的合法权益，破坏了医保基金的正常运行，造成了恶劣的社会影响……对此，医保局高度重视，持续深化欺诈骗保治理。
近日，福建省公布了2022年医保基金使用“双随机、一公开”检查结果通报（第一期），其中作为医改样板的三明市第一医院也位列其中，引发外界广泛关注。
再往前的2月，上海市医保局一口气连发19起医疗机构医保违规处罚通报，所有医院均被处以罚款，处罚金额从500元到52万元不等。其中不乏国内知名三甲，如瑞金医院、新华医院。
据媒体梳理，“分解项目收费”在这19起通报中共出现16次，覆盖此批通报中84%的医疗机构，是出现频次最高的违规行为；其次是“重复收费”和“违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品/医用耗材/诊疗项目，进行基本医疗保险费用结算”，各出现14次；“串换诊疗项目”共出现13次。
如果说，此前同济医院因骗保被罚5900万让医院管理者们心有戚戚焉，那么最近两个月各省医保局的通报几乎是让大家如坐针毡：连标杆医院、顶级三甲都经不起考验，还会有谁能顺利通关呢？为此，笔者多次参加国家飞检的专业人士陆锁平，聊聊这些医院最关心的话题。
为什么收费类违规是医疗机构重灾区？
“无论是分解项目收费、重复收费还是超标准收费、超量收费，都属于收费类违规，这个是所有医疗机构的“通病”。”陆锁平表示，而这个病因和价格精细化管理密切相关。
医疗服务定价最早是由物价局来拟定，而医疗服务项目内涵则由卫健委（当时的卫生部、卫计委）来制定。前者的职责为价格制定，后者负责临床内涵的制定不管价格，从而形成了管理上的交叉地带；另一方面，医疗机构（尤其是大型医疗机构）的专家们具备很强的专业能力，他们会从“临床思维”的角度按照自己的理解进行对应的收费。这种“临床体系”与“价格体系”之间的差异导致了一部分“违规收费”的产生。从根本上来说就是临床诊疗项目和诊疗项目价格规范中内涵的不统一。
事实上，这本不应该成为问题。因为关于医疗服务项目内涵，国家发展改革委卫生部国家中医药管理局三部门曾经发布过《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，里面对项目名称、项目内涵、计价单位都进行了清楚的定义。
图片来自：《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》
但在医保实际管理过程中发现，不少地区医院依旧沿用了2001版本、2005版本，而2001版本中有很多项目内涵是空白的，为医生自己解读项目内涵留下了空间。
“一般检查时，我们会按照当地沿用版本来进行检查，如果遇到空白项目内涵，则优先参考最新一版，也就是2012年版本。”陆锁平介绍，当下DRG/DIP改革，医保与医院结算多采用按照打包价来结算，而医院和患者结算仍然延续了按项目结算。医保对医院进行检查时大多会对医院和患者结算方式进行检查，即按项目收费是否规范，即项目内涵是否符合《全国医疗服务价格项目规范》。
这种临床诊疗体系和收费体系存在的偏差，直接折射到临床中则演化成更为直接的矛盾。举个例子。比如甲状腺癌根治术的项目内涵包括颊部切除、淋巴结清扫和喉返神经的探查，在临床上医生做了3个步骤会下意识地按照3个项目来收费，而事实上从医价格收费的角度来看，这个行为可以被判别为分解项目收费。因为甲状腺癌根治术的项目内涵已经包含了3个项目，统计成为一条收费项目，即甲状腺癌根治术。
从医生角度看，这似乎是一桩赔本生意，但事实真的如此吗？陆锁平指出，从收费角度来看，项目名称和内涵是既定的，定价时制定者就已经考虑了这三个步骤的成本。即使遇到复杂情况的患者，这个病例亏损，也能依靠简单的病例弥补回来，服务定价更多地是取平均值。而至于三个项目收费和一个项目收费，收费究竟应该订到多少？则是涉及医疗服务价格体系的另外一个问题。
超医保范围进行药品报销，医院赔了夫人又折兵
除了收费类违规，医院还常常遇到支付类违规的问题。
福建省医保局的通告中将其定义为 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；而上海是医保局则给出解释是 使用有特殊限制的药品/医用耗材/诊疗项目，进行基本医疗保险费用结算。
其一旦被查出，医院不仅要被追回医保基金，缴纳另外一笔罚款，而且药品、耗材等已经被使用掉，货款已经支付给供应商，也无法再次向患者追讨。这还不算药品零加成政策下，医院对这些产品的进货、上货、保存等基础费用，真真是赔了夫人又折兵。
那么，哪些场景会被判定为支付类违规呢？
陆锁平抛出了一个名词——“带尾巴的药品”。他解释道，在现行国家医保目录里面有一些药品会备注限某些疾病或者是限明确某类疾病诊断，对于这部分带“尾巴”的药品，唯有达到限制支付条件，使用了该药品所发生的费用医保基金才会给予支付。
图片来自：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》
“限制支付不等于限制使用，如果没有达到医保目录里限制条件，在不违反临床诊疗规范的情况下是可以用的，但要患者签署知情同意告知书，自费或走丙类报销。”陆锁平表示，有一些产品适应症比较广，基于各种各样的因素，医保会为其设置一个限定支付的条件。
他举了个例子，比如某种抗菌药物，医保支付仅限多重耐药菌，如果患者没有做细菌培养，或者细菌培养出来药敏的结果不是多重耐药菌，但是临床医生根据《抗菌药物临床应用指导原则》或者根据临床经验判断，觉得患者是符合使用条件的，那么临床可以使用这一药物，但是医保不予支付。对此，陆锁平建议，医生在使用到这些限制支付的药品、耗材时，要重点关注“尾巴”，判断患者究竟符不符合“尾巴”里提到的范围？如果符合就可以纳入医保基金支付，如果不符合则需要患者签署知情告知书，走自费通道。
串换诊疗项目：医院创新型技术收费明修栈道暗度陈仓
如果说收费类、支付类的问题是大多数医院遇到的普遍问题，那么串换诊疗项目则是创新型医院最容易踩的坑。
医保在检查时发现一些医院开展了新技术、新项目，但是实际医疗收费条目中却没有新增，反而选了近似的条目进行收费。“这些在检验方法学里尤为常见，医院的项目名称是对的，但检验方法却和目录里不一致，这就可能导致串换诊疗项目。”
陆锁平记得最近的一次检查，发现患者进行了一个名为NT-ProBNP测定，在部分地区的收费条目里只有金标法，但医院实际开展的是电化学发光法，这个时候，因为没有对应发放学的收费，医疗机构串换了金标法进行收费。
按照正常的流程，医院其实应该去为自己的创新技术单独申请开辟收费条目，但在现实中医院往往很难申请下来，周期成本太长。
在医保检查中检查出来有问题的医院虽然很多，但大部分并非管理者和医生有意违规，而是无意识。在陆锁平看来，迎接医保检查，医疗机构尤其是大三甲应该首先进行一轮全面的自查自纠，或者请专业团队外援，参考医保飞行检查的流程、内容、方式进行“源头梳理”。比如医院进货端有没有建立台账？医疗收费端和进销端是否匹配，期末期初库存账是否能对上？从这个角度来看，虽然医保的飞检给医疗机构带来了规范化阵痛，但这种阵痛也在促进后者进一步将DRG/DIP支付方式改革落实到实处。
原标题：知名三甲接连收到医保罚单，为何医院容易踩这三类坑？
来源 | 医学界智库
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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