医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医保制度健康运行和可持续发展的基础。广西壮族自治区南宁市共有742.13万基本医疗保险参保人，521家定点医疗机构，2574家定点零售药店。面对如此大的参保体量，基金监管面临新形势、新挑战、新要求。南宁市医保部门始终把维护医保基金安全作为首要任务，通过完善监管体制、创新监管方式、构建信用体系、加强部门合作、畅通社会监督，逐步形成全方位、立体式的基金监管格局。2021年全市定点医疗机构检查覆盖率100%，追回基金19344.63万元，移交线索查出问题率100%，医保基金监管工作综合排名位列广西壮族自治区第二，认真履行了收好百姓“救命钱”的庄严承诺。主要做法：
一、构建信用体系，形成诚信医保规范标准
2019年南宁市获批成为全国17个“两试点一示范”医保基金监管信用体系建设试点城市之一，经过两年的探索实践，建立了“医保基金管理机制”与“医保主体信用评价”双体系。制定出台《南宁市医保基金监管信用信息管理暂行办法》，构建南宁市两定机构信用评价指标体系（医疗机构6大类59个指标，零售药店4大类32个指标）及医保服务医师、医保服务药师驾照式管理指标体系（医保医师3大类26项失信行为，医保药师4大类24项失信行为），与定点服务协议条款关联。将医保基金监管信用体系建设试点工作纳入市委深改委社会体制改革重点任务及全市社会信用体系建设重点工作中，与“信用南宁”和南宁市公共信用信息共享平台联通，建成基于信用监管的创新型医保基金监管“南宁模式”，并以良好成绩通过了国家医疗保障局的终期验收。
二、启用监管平台，以科技创新破解基金监管痛点
南宁市于2021年全面启用“一中台+四系统”的医保基金监管平台（即数据中台+信用评价管理系统、医保基金监管系统、基金运行分析系统、统计分析系统），实现了对医保定点机构医药服务信息实时采集、行为实时监控、结果实时评价的全过程动态监管。通过远程查房APP，将人脸识别技术和查房方案紧密结合；通过进销存监管模块，进一步提升药品耗材流通监管工作效能；通过移动稽核模块，实现现场监督检查等日常监管工作中的失信信息标准化、结构化采集；通过基金监管系统，对定点医药机构医疗服务行为、参保人员就医行为等进行智能监管，实现监督标准化、智能化、精细化。2021年共计完成2098万人次医疗费用的审查，筛查出疑点病例21.35万例，核定违规金额839.03万元，实现医保费用“100%智能审核”。
三、部门联动协同，加快构建医保法治建设格局
基金监管不是医保部门的“独角戏”，而是需要各部门间相互配合、协同监管。南宁市逐步建立完善以医保部门为主导，多部门参与的协同监管制度。一是构建多部门联动机制。建立以分管副市长为召集人、市医保局牵头、13个部门为成员单位的医疗保障基金监管联席会议机制，形成监管合力；二是成立协同工作小组。以市医保局为牵头单位，发展改革、公安、财政、司法、卫生健康、市场监管等6个部门为成员单位的协同工作小组，发挥综合监管的震慑作用，共同开展规范医疗行为促进合理医疗联合检查工作。三是加强行刑衔接、行纪衔接。与公安部门深度合作，及时将涉及骗取医保基金的案件或问题线索移送公安部门；加强与同级纪检监察部门对接，及时将医保基金监管中涉及公立医疗机构违法违规线索移送纪检监察部门。2022年1月至8月向公安部门移交案件线索3起，接收公安部门移交线索3起，共同加强欺诈骗保打击力度。
四、畅通监督渠道，助力医保监管走深走实
为积极推进社会监督，南宁市修订出台了《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》，进一步明确奖励条件、标准和程序等内容，鼓励广大群众参与到医保基金监管工作中来。一是落实社会监督员制度。公开选聘基金监管社会监督员，邀请参与日常监督及医保政策宣传工作，协同构建基金安全防线。二是加大打击欺诈骗保宣传力度。在“南宁医保”微信公众号上开设“基金规范使用提醒”“以案释法”等板块，公开监督举报电话、网站、来信地址等举报渠道；开设专用线上工作群，对定点医药机构提出的疑问在线解答；针对部分医疗机构存在的低标准住院问题，主动与卫健部门、各级定点医疗机构沟通协商，并以医保、卫健两部门名义印发文件，进一步规范常见病种的住院指征。
五、面临的问题及下一步思考
（一）监管触角有待延伸。南宁市已实现基金监管的常态化“全覆盖”,但仍存在监管力量不足、多线任务难以同时兼顾等问题。今后将探索建立医保基金监管网格化体系，加强与政法部门、县区政府对接，将医保基金监管纳入社会综合治理网格化管理内容，形成覆盖市、县、乡、村的四级医保基金监管体系。
（二）部门间数据共享利用有待提升。目前医保信息平台未能实现与卫健等部门数据的共享利用，阻碍了基金监管的深度。今后，在智能监管子系统的应用过程中，将探索建立安全高效的部门数据共享机制，打通数据壁垒，通过比对医保、民政、卫健、人社等相关部门数据，消除信息孤岛造成的监管盲点。
（三）DRG付费监管体系有待建立。医保支付方式改革的不断深化给基金监管提出了新的挑战，面对DRG付费可能带来的高套病组、分解住院、费用转嫁、服务不足、推诿病人等问题，南宁市医保部门将转变监管理念，探索建立以智能监管为主，现场稽核为补充的DRG付费基金监管体系，构建适应DRG付费方式的监控知识库、规则库，加强事前编码校验和违规预警、事后疑点审核、线下病案查验，构建“线上+线下”相结合的DRG付费基金监管体系。
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