当下，狡猾的新冠病毒还未消夫，当精神疾病患者不幸遭遇新冠，用药该如何选择？
在上篇讨论了 精神分裂症和双相障碍患者的药物相互作用之后（ 干货 | 当精神疾病遭遇新冠，药怎么吃？（上） ），本篇将从 抑郁症、 焦虑症和 睡眠障碍患者出发，谈谈服用新冠感染治疗药物有什么注意事项。
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重点速览
退烧药中的非甾体类消炎药（NSAIDs），与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）合用时，消化道出血风险增加，应注意监测出血倾向。
右美沙芬与各类抗抑郁药均有潜在的药物相互作用，有引起5-羟色胺综合征的风险。建议长期使用抗抑郁药的患者，使用其他止咳药（如福尔可定）或不含右美沙芬成分的感冒药。
马来酸氯苯那敏和三环类抗抑郁药、苯二氮卓类药物合用，可能会增强镇静作用，导致明显的困倦、嗜睡。推荐使用二代抗过敏药物如西替利嗪、氯雷他定。
奈马特韦/利托那韦片与地西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、氟西泮、三唑仑严禁合用。
01
抗抑郁药/安眠药和新冠感染治疗药物的药物相互作用
正在服用抗抑郁药，
吃退烧药要注意什么？
目前最常用的抗抑郁药为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（SSRIs）。常见的抗抑郁药如氟西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和帕罗西汀都属于SSRIs。退烧药大部分为非甾体类消炎药（NSAIDs），包括布洛芬、洛索洛芬纳、双氯芬酸钠、吲哚美辛、阿司匹林等。SSRIs和NSAIDs联合，可能增强消化道出血的不良反应。
新冠感染后往往只需要短期使用NSADIs退热，因此， 对于无消化道出血史或 消化道出血风险的患者，合并用药并非绝对禁忌。合并用药期间患者应关注是否有牙龈出血、便血、黑便等症状，必要时在医生指导下调整用药，或加用胃粘膜保护剂及其它防止消化道出血的措施。
对于 有消化道溃疡或者 消化道出血病史的患者，使用的时候尤其要注意，合并用药可能会引起胃肠道损伤、出血或者溃疡复发，应在医生的指导下选择合适的退热方法。
右美沙芬和抗抑郁药
右美沙芬为中枢性镇咳药，直接作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳嗽反应。 右美沙芬与各类抗抑郁药均有潜在的药物相互作用，主要表现为5-羟色胺水平升高。
如右美沙芬与 SSRIs（尤其是氟西汀、帕罗西汀）合用时，有潜在的5-羟色胺综合征发生风险，表现为轻躁狂、激越、反射亢进、震颤、共济失调、高热、出汗等。临床中，应避免氟西汀、帕罗西汀和右美沙芬的合用。正在接受其他SSRIs类药物治疗的患者，推荐使用其他止咳药（如福尔可定）或不含右美沙芬成分的感冒药；若开始右美沙芬类药物治疗，需要谨慎监测(8-11)。
如右美沙芬与 文拉法辛、阿米替林合用，抗抑郁药与右美沙芬竞争CYP2D6代谢，可减慢右美沙芬的代谢，增加其不良反应，建议避免二者合用(12)。
如右美沙芬与 单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、异唑肼、异丙肼、苯环丙胺、吗氯贝胺）合用，会引起严重的毒性反应。
有意思的是，右美沙芬也是一种抗抑郁药，它作用于大脑中谷氨酸NMDA 受体和 σ-1 受体。今年刚刚获得美国食品药品监督管理局批准上市的抗抑郁新药AXS-05（为右美沙芬和安非他酮合剂），正是利用了两药的药物相互作用治疗抑郁症。安非他酮通过抑制细胞色素 P450 2D6 (CYP2D6) 酶活性，升高血浆中右美沙芬水平，达到增效治疗抑郁症的目的。
抗过敏药和三环类抗抑郁药、
苯二氮卓类药物合用，要注意——
马来酸氯苯那敏（如扑尔敏）属于抗组胺药，可消除或减轻感冒的流泪、喷嚏和流涕症状，常见不良反应有嗜睡、困倦、乏力。
马来酸氯苯那敏和三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明等）、苯二氮卓类药物（可用于治疗失眠，常见的有地西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等）、两种常用于治疗失眠的抗抑郁药（米氮片、曲唑酮）合用，可能会增强镇静作用，导致明显的困倦、嗜睡。因此，在抗过敏药的选择上推荐使用二代抗过敏药物如西替利嗪、氯雷他定。
奈马特韦/利托那韦片和某些安眠药
禁忌合用——
奈马特韦/利托那韦片用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠病毒肺炎患者，治疗疗程为5天，建议新冠感染确诊及出现症状后5天内服用。
奈马特韦/利托那韦片与地西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、氟西泮、三唑仑严禁合用。与唑吡坦、阿普唑仑、丁螺环酮、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明、曲唑酮合用，需密切监测疗效和不良反应。如果正在服用地昔帕明、曲唑酮，建议在医生指导下降低地昔帕明/曲唑酮的用药剂量。
氨溴特罗和抗抑郁药合用，
要注意——
溴特罗是一种β受体激动剂，用于缓解咳嗽、痰液粘稠、排痰困难症状，同时也有潜在的抗抑郁作用。
正在服用单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、异唑肼、异丙肼、苯环丙胺、吗氯贝胺）或三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明等）的患者，服用本品后，可增强氨溴特罗对血管系统的作用，应特别注意。
当我们了解了新冠感染治疗药物和精神科药物的相互作用的科学依据，就无需过分担忧合并用药可能带来的潜在不良反应。
如果患者朋友们感染新冠病毒，一定坚持用药。若存在药物相互作用，可咨询医生，听取医生的建议，调整药物剂量，切勿自行减药、停药。
【参考文献】
1. Lee MT， Park KY， Kim MS， You SH， Kang YJ， Jung SY. Concomitant Use of NSAIDs or SSRIs with NOACs Requires Monitoring for Bleeding. Yonsei Med J. 2020；61：741-749.
2. Mort JR， Aparasu RR， Baer RK. Interaction between selective serotonin reuptake inhibitors and nonsteroidal antiinflammatory drugs：review of the literature. Pharmacotherapy. 2006；26：1307-1313.
3. Loke YK， Trivedi AN， Singh S. Meta-analysis：gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther. 2008；27：31-40.
| 延伸阅读
干货 | 当精神疾病遭遇新冠，药怎么吃？（下）
【CAFF花园出品】
供稿 | 北京大学第六医院 司天梅 吴艳坤
版面 | 陈芸
审核 | 管丽丽
CAFF是谁？
CAFF(Care for Family)花园项目始于2018年4月，由北京大学第六医院精神科医师于欣、马弘、管丽丽联合发起，是国内首个为严重精神障碍患者家庭及其未成年子女提供服务的公益项目。CAFF接轨国际师资，与国内10个试点地区携手合作，依托爱心企业、爱心人士和慈善基金会等公益伙伴，汇聚社会和专业力量共同开展志愿服务。
宗旨丨伴成长，待花开。
使命丨提供有循证依据的公益服务，关爱有精神障碍患者的家庭。
愿景丨打破精神疾病的代际传递，使每一个家庭都能成为陪伴孩子成长的花园。
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