作者：武汉高尚医学影像诊断中心
本次和大家分享4例PET/CT在检查其他肿瘤性病变时，发现甲状腺癌的病例，并对PET/CT在甲状腺癌诊断中的意义做一个系统性回顾。
病例一：宫颈癌分期发现甲状腺癌高尚
病史摘要
女性，53岁，阴道不规则出血1周围，病理诊断为宫颈鳞癌，行PET/CT进行肿瘤分期。
PET/CT影像图
图1：宫颈壁增厚并形成不规则团块状软组织病变，大小约3.7cm×3.4cm×3.7cm，CT值约38Hu，肿块边界模糊，浸润深度2.1cm，向上浸润至子宫体，向下尚未浸润至阴道，未突破浆膜层，与相邻直肠前壁及膀胱壁间有脂肪间隙，未发现明确侵润征象，呈放射性摄取显著异常增高，SUV最大值为17.3。
PET/CT诊断与分期：以上改变符合宫颈癌ⅠB2期（FIGO 2018宫颈癌分期）。
“无意中”发现
图2：甲状腺右叶内可见结节状混杂密度结节，大小约0.7cm×0.8cm，边界欠光整，边缘可见细小点状钙化，呈放射性摄取轻度异常增高，SUV最大值3.8。
PET/CT诊断：甲状腺右叶结节，FDG代谢轻度增高，考虑为甲状腺癌，建议穿刺活检。
病理结果
符合甲状腺乳头状癌
病例二：肺结节检查发现甲状腺癌高尚
病史摘要
女性，65岁，体检发现左上肺结节5天，超声发现结节性甲状腺肿2月。
PET/CT影像图
图3：左肺上叶尖后段见一不均匀磨玻璃结节，最大截面约1.4cm×1.3cm，CT平均值约-280Hu，呈浅分叶状，周边可见毛刺，相邻胸膜轻度牵拉改变，PET示放射性摄取轻度增高，SUV最大值为1.1。
PET/CT诊断：考虑为早期肺腺癌
“无意中”发现
图4：甲状腺左叶增大，其内密度不均匀，并可见多发类圆形低密度及混杂密度结节，PET示左叶甲状腺放射性不均匀摄取增高，以钙化灶周围为著，SUV最大值为5.1。病灶同平面颈部（Ⅵ区）见一稍增大淋巴结，最大截面约0.9cm×0.6cm，边界稍模糊，放射性摄取轻度增高，SUV最大值为2.6。
PET/CT诊断：甲状腺右叶结节，FDG代谢轻度增高，考虑为甲状腺癌可能性大，建议穿刺活检。
术后病理结果
结节性甲状腺肿伴纤维组织增生，局部呈微小乳头状癌。
病例三：卵巢癌术后分期发现甲状腺癌高尚
病史摘要
女性，45岁，胸闷气短，发现卵巢肿瘤切除术后1月余，行全子宫、双侧附件、大网膜及阑尾切除术后，现进行PET/CT肿瘤分期。
PET/CT影像图
图5：
1.双侧输卵管粘液腺癌术后：子宫及双侧附件缺如。阴道残端软组织轻度肿胀，呈斑片状FDG代谢轻度异常增高，考虑为术后改变，建议定期复查。下腹部及盆腔手术区皮下软组织轻度肿胀，呈条片状FDG代谢异常增高，考虑为术后改变。
2.盆腔及双侧腹股沟区未见明显肿大转移淋巴结。
“无意中”发现
图6、7：甲状腺右叶可见不规则混杂密度软组织病变，最大截面约2.9cm×2.2cm，其内伴钙化，呈放射性摄取显著异常增高，SUV最大值约20.3。
右侧颈部（Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅳa区）可见多个稍大淋巴结，较大者最大截面约1.1cm×0.9cm，呈不同程度放射性摄取异常增高，SUV最大值介于2.9-6.6。
PET/CT诊断：考虑甲状腺癌可能性大，伴右侧颈部多发淋巴结转移，建议穿刺活检。
活检病理结果
符合甲状腺癌，并颈部淋巴结转移。
病例四：子宫内膜治疗后评效发现甲状腺癌高尚
病史摘要
女性，45岁 子宫内膜癌化疗后2年余，现定期复查，行PET/CT评价疗效。
PET/CT影像图
图8：子宫形态略饱满，子宫内膜区见不规则软组织病变，累及肌壁最大约1/2，未累及宫颈，最大截面约2.2cm×1.7cm，呈放射性摄取显著异常增高，SUV最大值为12.1。左侧髂血管旁、胸12-腰1椎体腹膜后见多个肿大淋巴结，部分融合成团，最大者约2.5cm×2.5cm×4.0cm，上述淋巴结呈不同程度放射性摄取异常增高,SUV最大值介于2.8-10.9。
PET/CT诊断：子宫内膜癌化疗后，局部高代谢软组织病变，考虑为肿瘤复发，并左侧髂血管及腹膜后多发淋巴结转移。
“无意中”发现
图9、10：甲状腺双侧叶肿大，甲状腺左叶见一低密度结节灶，最大截面约2.7cm×2.3cm，呈放射性摄取异常增高,SUV最大值为8.7。甲状腺右叶见多发混杂密度结节灶，最大截面约1.2cm×1.0cm，部分结节内见粗大钙化灶，呈不同程度放射性摄取异常增高，SUV最大值介于4.2-5.6。
PET/CT诊断：（1）左叶甲状腺状腺癌可能性大，伴颈部多发淋巴结转移（2）甲状腺右叶不除外甲状腺癌，建议超声或病理学检查。
活检病理结果
甲状腺乳头状癌；颈部转移性淋巴结。
讨论
1.国际癌症研究中心统计数据（GLOBOCAN 2018）显示，甲状腺癌是全球发病率第九位恶性肿瘤，2018年 估 计 新 发 病 例 567 000 例 ， 死 亡 病 例 41 000例［1］。中国国家癌症中心调查数据显示，甲状腺癌发病率年均增长率为 14.51%，沿海地区发病率较高［2］。世界卫生组织 （WHO） 2014 年发布的世界癌症报告显示，我国甲状腺癌新发病例数占全球的15.6%，死亡病例数占全球的 13.8%［3］。
2.女性甲状腺癌粗发病率高于男性，考虑雌激素的生物反应在女性和男性中的介导途径不同导致肿瘤发生率性别不平衡［4］。有研究认为，女性甲状腺癌年龄发病风险随雌激素水平的升高而增加［5］。女性甲状腺癌发病率随年龄增长呈上升趋势［6］，在 35~＜40 岁达到小高峰后略有下降，在60~ ＜65 岁 达 到 高 峰 后 快 速 下 降 。女 性 绝 经 期（50~＜55 岁） 和绝经后 （55~＜65 岁） 雌激素水平较低，但甲状腺癌发病率依然较高，雌激素水平尚不足以解释年龄分层结果，考虑除雌激素外，电离辐射、遗传因素和碘摄入量等均可能与甲状腺癌的发生有关。
3.超声是临床上诊断甲状腺癌的优先影像学方法。该检查可准确判断病变的起源和空间位置，操作简单，无辐射伤害、安全性好、还可进行反复扫描观察[7]。MRI有助于了解甲状腺病变侵犯周围组织器官的情况。而且MRI检查对软组织分辨率高，可有效区分血管和肿大的淋巴结。
4.随着我国甲状腺癌发病率的逐年提高，18F-FDG PET /CT 在甲状腺癌的诊断与预测预后中显示出了巨大的潜力。本组4例患者都是在检查其他肿瘤的过程中检出，并且FDG代谢呈不同程度异常增高。Barrior 等［8］对 845 例甲状腺偶发瘤患者进行研究，发现病灶 SUV max高者恶性肿瘤发生率为 21. 4%; Abdel-Halim 等［9］、Lee 等［10］利 用18F-FDG PET /CT 对甲状腺偶发瘤良恶性进行鉴别，也取得了相似的研究结果。
小结
甲状腺属于浅表器官，甲状腺病变，通过超声检查可以解决90%定性问题。传统超声加上穿刺活检大部分能明确性质。通过本次4例其他肿瘤性病变PET/CT检查过程发现甲状腺癌，病灶均成不同程度FDG代谢增高。因此PET/CT在诊断甲状腺癌在应用值得进一步研究。此外PET/CT在甲状腺癌的诊断中，主要在肿瘤分期、全身评估、肿瘤预后预测、疗效评估期起到更重要的作用，该技术值得进一步推广。
参考文献：
［1］ BRAY F，FERLAY J，SOERJOMTARAM I，et al.Global cancerstatistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortalityworldwide for 36 cancers in 185 countries ［J］.CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.
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［10］ LEE S，PAＲK T，PAＲK S，et al． The clinical role of dual-time-point ( 18) F-FDG PET /CT in differential di- agnosis of the thyroid incidentaloma［J］． Nucl Med Mol Imaging，2014，48( 2) : 121-129．
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