要实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，坚持尽力而为、量力而行，深入群众、深入基层，采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性，扎实推进共同富裕。
——选自新华网
共同富裕是社会主义的本质要求，是中国式现代化的重要特征。医疗保障是发展成果人民共享、推动实现共同富裕的重要制度安排。我国已经建成了覆盖全民的医疗保障制度，覆盖率稳定在95%以上。 国家医保局成立以来，我国医疗保障事业进入高质量发展的新阶段，一些重大改革措施进入常态化阶段，改革效力凸显。全民医保的基础更加巩固，待遇水平不断提高，运行效率持续优化，人民群众满意度不断提升。
但是，医疗保障的发展与共同富裕的要求还存在差距。这其中不断扩大的医保基金的区域差距是一个突出问题。大量医保基金结存在少数几个地区，排名前五位的省级单位医保基金累计结存占到了全国总结存的接近一半（48.3%）。这种状况既与社会保险促进社会公平的目标相悖，也缺乏基金使用效率，而且导致各地企业负担不一，严重影响全国统一大市场建设。
解决医保基金区域差距的主要途径是提高统筹层次。十九届五中全会提出要推进实现基本医保省级统筹；《“十四五”全民医疗保障规划》提出做实市级统筹、推进省级统筹。但从实际进展看，省级统筹进展缓慢，除了四个直辖市外，只有宁夏、青海（居民医保）、海南、福建（职工医保）实现了调剂金模式的省级统筹。这背后既有地方利益保护的原因，也有机制设计的问题。
从稳步推进共同富裕的角度提高医保统筹层次已刻不容缓。要抓住当前改革窗口期，打破地方利益藩篱，根据总书记“全国一盘棋”的要求，在推进省级统筹的同时，同步考虑建立全国医保基金调剂机制。
共同富裕对医疗保障制度改革的要求
在全面建成小康社会之后，我国已经到了扎实推进共同富裕的历史阶段。我们要建设的共同富裕，是“富裕”基础上的“共同”。只有“共同”而没有“富裕”，难免陷入“共同贫困”；而只有“富裕”没有“共同”，也脱离了我国社会主义制度的本质。从这个角度， 共同富裕意味着要实现效率与公平的统一。而要实现效率与公平的统一，一方面要坚持社会主义市场经济，市场在资源配置中起决定作用；另一方面，又要发挥制度优势，建立不影响市场效率的再分配制度体系。社会保障是市场经济出现以来最主要的再分配体系，在不影响市场运行的前提下，是实现发展成果人民共享的主要途径之一。医疗保障作为社会保障的主要组成部分，在维护人民健康、实现社会公平等方面都发挥了重要的作用。作为我国医疗保障主体的基本医疗保险，既具有促进社会公平的功能，也具有提高社会运行效率的功能。在促进社会公平方面，基金收入遵循纵向公平的原则，收入高者多缴费，收入低者少缴费；基金支出遵循横向公平原则，同病同保障，罹患同样的疾病，获得相同的保障，不因个人收入、职业、社会地位等有所差别。在提高社会运行效率方面，主要是通过大数法则分散疾病冲击对个人和社会带来的风险，提高个人和社会应对风险冲击的能力。
促进社会公平与提高风险分散能力都要求基金的统筹。而统筹区的范围或统筹的层次也决定了基本医保社会公平与风险分散功能实现的大小。较小的统筹区其公平与风险分散只能在较小的范围内实现；而较大的统筹区其公平与风险分散的范围也就越大，其功能发挥也就越充分。
德国是第一个建立社会医疗保险的国家。一百多年来，其基本医保统筹区的范围经历了从小到大的过程，统筹区的数量经历了从多到少的过程。德国医保的基本统筹单位被称作“疾病基金”。1913年德国共有21238家疾病基金；到1948年减少到1760家；2007年减少到215家；2017年减少到只有113家。疾病基金数量的减少意味着统筹范围的不断扩大。1994年德国建立了各个疾病基金之间的风险调剂机制；2009年，德国又建立了中央健康基金，统一了基金的费率与征缴，并建立起了根据风险结构统筹调剂基金的机制。不论从扎实推进共同富裕的要求，还是从国际上社会医疗保险的发展趋势看，提高医保统筹层次是一个必然要求和趋势。
我国医保基金的区域差距及其公平性
1998年我国建立职工医保时确定的统筹层次是地市级以及县区级统筹；2003年建立新农合确定的统筹层次是县级统筹；2018年新农合与城镇居民保险整合后确定了地市级统筹。总的来看，目前基本实现了地级市的统筹。
确定较低层次的统筹，是在当时历史条件和现实约束下的选择。一是要适应当时地方财政“分灶吃饭”“分级管理”的体制；二是在当时的管理手段下难以解决信息不对称引发的道德风险，无法控制下级医保部门减少征缴、扩大支出的行为，出现“鞭打快牛”的现象；三是当时人口流动规模小，各地的缴费基数以及人口结构比较稳定，统筹区的基金收支预期比较明确，保持基金平衡的空间较大。
但是，随着我国区域经济发展差距的扩大以及人口的大规模流动，地区之间医保基金的差距也不断扩大。人口流出的地区，一方面由于经济落后从而缴费基数低，另一方面人口流出导致缴费的在职职工减少，从而缴费人数减少，而老年退休人口规模的扩大又意味着基金支出的扩大。人口流入的地区恰恰相反，缴费基数高，缴费人数多，而由于人口年龄结构较轻，基金支出相对较少。这就导致人口流入地区结存了大量基金，而人口流出地区又面临较大的支付压力。
过大的地区差距偏离了社会医疗保险的公平性原则。以职工医保为例，笔者根据2020年全国31个省级单位职工医保基金收支数据测算，若按纵向公平的筹资标准，有7个省份“少”缴了钱，少征缴额度最高的省份相比实际征缴额少了62.3%；若按横向公平的支出标准，有8个省级单位“多”支出了钱，多支出最多的省份相比实际支出多了24.3%；若按上述纵向公平的应收入与横向公平的应支出为标准进行调剂，那么6个省级单位需要调出资金，调出资金总额排名首位的省级单位占到了总调出额的40.4%。
地区间的巨大差距不仅有悖于公平性原则，而且也严重影响了医保基金分散风险的能力，影响了基金的使用效率。一方面，大量资金闲置在少数几个地区；另一方面，多数地区基金支付压力巨大，甚至有些地区医保待遇清单中的最低保障也难以实现。国家医保局组织的医保药品谈判将一些新药、好药纳入了医保目录，但谈判药品的落地情况并不十分理想，还是有部分患者没能第一时间受益。这其中有许多原因，但一些地区医保基金处于紧平衡状态，无力进行支付，是一个重要原因。
提高统筹层次，推进共同富裕
对于提高医保的统筹层次，中央的政策是明确的、一以贯之的。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要“逐步提高统筹水平和统筹层次，缩小保障水平差距”。2016年，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出到2020年“建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹”。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“推进省级统筹”。2021年，国办印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出“推动省级统筹”。但从目前的情况看，省级统筹的推进并不理想，除四个直辖市外，只有4个省（自治区）建立了基金调剂机制。
究其原因，一是担心提高统筹层次后，无法解决道德风险，地方医保减少征缴，扩大支出，出现“鞭打快牛”的问题；二是一些地方的医保基金已成为当地金融系统的重要支撑，地方担心统筹后影响金融系统稳定；三是地方利益保护，认为医保基金是当地的公共资金，划拨到其他地区有损地方利益。从目前的情况看，这三个问题都可以通过改革加以解决。
第一，提高统筹层次后的基金管理问题。首先，国家医保局成立以来，加大了参保扩面的力度，完善了灵活就业人员参保渠道，职工医保实际参保率逐年上升；其次，从征收角度，我国医保基金的征缴已划归税务部门，大幅度减少了企业和地方政府少征、减征的空间；再次，我国已经建立了全国统一的医保信息系统，可以方便掌握各地医保基金的收支状况，为基金统一管理奠定了基础；最后，在基金支出上，可以借鉴国际上已经成熟的风险调剂机制，设计基于风险的基金分配公式，最大限度减少各地因风险结构不同对基金支出带来的冲击。
第二，对本地金融系统的影响。首先提高统筹层次并不意味着统收统支和基金的上收，在基金调剂的情况下对地方金融的影响微乎其微；其次，这样的地区毕竟不占多数，对整体改革的影响不大。
第三，认为基金调剂损害本地利益，这是典型的地方保护主义的做法，既不符合医保基金的性质，也不符合共同富裕的要求。社会医疗保险本身就是对冲市场结果的一种制度安排。在人口全国范围大规模流动的背景下，各地征缴和结存的医保基金并不能认为是本地人的贡献。特别是东部沿海地区，其大量的医保基金结存本就是外来务工人员的缴费形成的。当他们年老退休回到流出地后，若无全国的调剂，势必给当地医保基金带来巨大的冲击。
提高医保基金统筹层次是完善我国医保制度的必然选择，也是扎实推进共同富裕的必然要求。从当前的政策选择上看，在推进省级统筹的同时，也要同步探索建立医保基金的全国调剂机制。建立全国统一的医保待遇清单实际上已经在全国医保政策统一上迈出了第一步；全国医保信息系统的建立并投入使用又为实现全国统一的基金管理奠定了基础。在这样的背景下，要抓住改革的机会窗口，加快推进提高统筹层次，探索建立全国基金调剂机制。 （ZGYB-2022.9）
原标题：提高医保统筹层次，扎实推进共同富裕
作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 张雯卿
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