DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）支付方式改革三年行动计划已进入第二年，各地正围绕建立管用高效的医保支付机制这一目标，加快推进改革。湖北省武汉市作为国家首批DRG支付试点城市，已于2021年实现了DRG实际付费。武汉大学人民医院顺应医保改革大势，边学习、边实践，边摸索、边反馈，不断完善管理。在改革初期，我们也曾遇到一些成本与费用方面的问题和困惑。通过实践我们发现，对诊疗过程进行标准化，并据此测算实际成本，用于指导院内对临床的支付，可以有效提高DRG支付的精准度。
组内费用差异大
在医院落实DRG过程中我们发现，DRG分组过粗会导致医保支付与一部分临床诊疗过程之间难以匹配。从原理上看，DRG与DIP两种支付方式都是将临床过程相似、资源消耗相近的病例组合在一起。而实际上，DIP将疾病分成13000多组，DRG却只分了618个组。这意味着DRG很难确保组内病例之间资源消耗接近。
比如，常见的脑血管介入组BE29，DRG支付标准为11万元左右。但是，BE29中所包含的颅内动脉相关的手术操作难度大且花费高，费用需要15万～16万元。对医生来说，收治这类患者意味着治疗难度大、风险高、医保支付率低，因此缺少积极性。制度设计时的考虑是同一个病组中有结余的病例也有亏损的病例，可以实现平衡。但现实情况是患者会根据治疗难度选择医院，各家医院收治的病例存在结构性差异，有的医院在一些病组上会一直亏损。
历史数据有局限
支付标准预设往往难以兼顾特殊情况。DRG的参数设定是基于前3年的历史数据，这意味着一些新项目新技术由于没有历史数据而无法入组。此外，因为支付标准是预设的，也就抹平了诊疗中的个性化差异，难以覆盖特殊病例。比如，有些患者经过诊断入组，正常来讲，其所在病组的支付标准是够用的。但是如果患者在住院期间发生心肌梗死或者肺部感染，治疗方案变复杂了，那原来的支付标准显然就不够了。
同样，支付标准的制定基于历史数据也意味着过去存在的不合理诊疗费用和重复计费也可能被合理化。这就导致一些病组的支付标准过于宽松，不利于通过医保杠杆规范诊疗行为，甚至可能助长新的浪费行为。
医院如何破解
针对这些问题，武汉大学人民医院在医保管理实践中，探索出解决问题的新路径：制定院内支付标准，合理激励临床医生。
我们按照临床路径，提取某一个病种、某一个治疗方式所涉及的全部诊疗项目，结合物价标准，计算这些诊疗项目所需费用并叠加，从而形成了该病种、该治疗方式的标准化医疗资源消耗，并按照这一标准对科室支付。
例如，在股骨头坏死人工关节置换中，临床路径已经明确规定了第几天要做哪些诊疗项目。我们测算出在我院此手术费用为6.9万元。尽管医保对该DRG组的支付标准是6.7万元（人工关节假体集中带量采购前），但医院认可了6.9万元这个费用标准，就以此标准对科室进行支付。
对于没有国家临床路径的病种，医院同样可以在实行院内标准化诊疗后，核算病种成本。比如，前面提到的BE29病组，我们在院内将其进一步细化为颅内、颅外、取栓三种类型，并对科室采取不同的支付标准。
对于医保支付标准中的“虚高”问题，医院也采取了同样的办法。在医院医保、医疗、设备、药械、物价等相关职能部门共同参与下，医院以标准化诊疗过程为依据，将临床实践中发生的不合理的费用剔除，重新核算病组成本。
例如，针对某个病种的诊疗过程，医院通过减少封堵器使用数量、替换非常规高级抗生素、减少重症监护时间、减少术中造影次数、对吸痰管进行替换、降低深静脉血栓检查频次等措施，该病种的耗材费用从90000元左右到降低到62000元左右。
对于特殊病例，因为病情复杂、住院期间病情变化导致的费用增加，允许科室到医保办进行申诉。经专家讨论，如果合理就给予一定的政策倾斜。
对于新技术新项目，医保没有相应的支付标准。医院开展评审，认为属于原始创新的项目，实行按项目付费；不是原始创新但属于院内的新项目，在合理管控费用的基础上测算标准化消耗，按极高值来进行付费。
临床路径是临床语言，DRG支付和医保管理是医保语言。医院通过将病种资源消耗标准化，在因病施治的原则下合理诊疗、合规计费，并以此作为对科室的支付标准，把医保语言“翻译”成临床语言，可以有效解决DRG在实践中与临床不相符的问题，不但有利于提高医保基金的使用效率，而且有助于医院高质量发展。
文：武汉大学人民医院医保办主任 马永刚
编辑：姜天一 于梦非
校对：杨真宇
审核：徐秉楠 陈飞
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