作者：古麻今醉
文献导读
疼痛与谵妄：机制、评估与管理
本期为一篇综述的文献导读，文章名为《疼痛与谵妄：机制、评估与管理》，发表在欧洲老年医学杂志上——一本普通杂志，但本文得到了广泛关注，发表不久已经得到了17次引用，本文不仅限于围术期的谵妄，而是对社会中普遍发生的疼痛与谵妄的关系进行了探讨。
文章概述
谵妄与疼痛关系密切且复杂；疼痛是发生谵妄的重要原因之一；如何客观评估谵妄下的疼痛；如何管理谵妄下的疼痛。
调查显示：老年人常同时伴有疼痛与谵妄，它们之间可能存在着某种问题等待解决。
在以往研究中，腹腔镜手术老年患者术后谵妄发生率为9.2%，非颅内、心脏手术成年患者术后谵妄发生率为36.4%。长期以来医务人员评估能力、教育水平、评估信心不足，患者可能受到气管插管、镇静水平、急性发作等影响，加之缺少时间、支持、对策，工具复杂等环境因素等，共同造成了谵妄被忽视的现状。我们应重视并正确认识谵妄。
2021年，采用国际疼痛调查问卷，对欧洲26个国家，行脊柱手术、髋关节置换、膝关节置换和胆囊切除手术的11510例患者进行调查，发现随着年龄增加，术后第一天疼痛评分降低，有统计学差异，但无临床差异。
对32篇疼痛与年龄的研究进行meta分析，结论显示，随着年龄增加，疼痛的耐受性更高，敏感性降低，这并不代表老年人术后不痛，老年患者术后急性镇痛不良率高达50%-75%。对于老年疼痛忽视的一个重要原因就是谵妄，50%患者属于抑郁性谵妄，注意力不集中，无法评估疼痛，意识改变也会导致疼痛感知下降，因此我们观察到的此类患者疼痛发生率下降了；25%属于躁狂型谵妄，过度活跃可能导致新发急性疼痛，让疼痛发生率上升。
疼痛对谵妄的影响
一项研究显示，疼痛是除年龄、术前认知水平、吸烟外，术后谵妄的独立危险因素。2022年，中国王东信团队，纳入1497例大于55岁择期非心脏手术患者，发现术前轻度认知功能障碍能够通过术后急性疼痛间接影响术后谵妄的发生。
疼痛可能通过儿茶酚胺、胆碱能活性降低、炎症因子直接影响谵妄，前两者是否能系统影响谵妄需要进一步研究明确。疼痛也可以通过抑郁、睡眠剥夺、镇痛等间接促进谵妄。
镇痛对谵妄的影响
任何阿片类药物的使用均会增加谵妄风险，并呈剂量依赖性增加。因此我们在对老年患者使用阿片类药物时，需要重视阿片类药物对谵妄的影响。其他镇痛药如对乙酰氨基酚能够显著降低心脏手术老年患者术后谵妄的发生。两项随机对照研究显示，目前均未发现氯胺酮的应用能够改善术后谵妄的发生。
其他研究显示，神经阻滞能够显著降低术后谵妄的发生，术后硬膜外阻滞未明显降低谵妄发生，但能降低疼痛与阿片类药物的使用量。
谵妄下的疼痛管理
除疼痛评估量表，疼痛监测指标也有一些新的进展，瞳孔直径变异系数、镇痛痛觉指数、瞳孔光反射等可以从客观指标上反应患者疼痛程度，瞳孔直径变异系数较后两者特异性和敏感性更高。
术后谵妄下的镇痛方案：2021版专家共识建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，我们应该加强对疼痛及谵妄的动态评估。
小结
老年患者谵妄和疼痛容易被忽视，并且相互作用镇痛对术后谵妄具有双相作用，谵妄对疼痛的评估提出挑战谵妄下疼痛的管理有待进一步的证据支持。
讨论
1.如何做好谵妄下的疼痛评估
2.谵妄后镇痛的推荐
3.疾病间直接关系、间接关系的统计学设计分析
讨论环节
董军(讨论嘉宾)：谵妄一直是我们最关心的问题之一，但正如文中所言，有一半的患者表现为抑郁型谵妄，不易识别。谵妄的影响因素较多，如年龄、术前营养状态、精神疾病、术中低氧、循环血压波动、麻醉药物等，疼痛对谵妄的影响几何仍需进一步研究。我们团队在临床中发现，谵妄与疼痛类型密切相关，股骨性骨折最高，大型胃肠道手术次之，长期慢性关节炎手术较低。谵妄发生率中，急性疼痛谵妄发生率高于慢性疼痛，创伤性疼痛高于肿瘤性疼痛。关于阿片类药物对于谵妄的影响，文献显示，小剂量阿片类药物并不一定增加患者的谵妄发生率，使用高剂量阿片类药物必定对应重度疼痛，二者联合对患者谵妄影响更高。目前较为确定的是，下肢手术进行区域阻滞可以降低谵妄的发生，其他类型全麻可能存在阿托品、阿片类药物等高危因素的干扰。对于重度疼痛，使用区域阻滞对于术后谵妄减少有一定助益。右美托咪定对于谵妄也有一定抑制效果，其机制可能与睡眠相关，但目前并无定论。急性疼痛对于谵妄的影响应延伸到围术期中，很多干预措施都可以在术前实施，平衡疼痛与谵妄的关系，减少术后谵妄发生率。
陶艺(讨论嘉宾)：大量研究表明，疼痛是谵妄发生的危险因素，文章对于疼痛与谵妄进行概述，并对其关系、发生机制、管理进行了综述，以期为术后患者的疼痛管理提供参考依据。文章从相关因素出发，谵妄会影响疼痛评估，进而影响医生对于谵妄患者的识别，这一块的研究比较匮乏，值得更多研究。文中提到的统计分析方法为中介分析/介导分析，自变量x与因变量y之间有一个介导变量m，如果x对m有显著影响，同时m对y有显著影响，可以认为x与y之间存在由m引起的中介效应，此分析过程即为中介分析，如果x对y也有影响，可称为部分中介效应。参考中介分析，检验方法有四种：因果逐步回归法、乘积系数法、差异检验法、Bootstrap法。Bootstrap通过有放回的抽样，得到更大的样本，本文正是采用这种方式。
作者通过中介分析法对术前认知障碍、术后疼痛、术后谵妄的关系进行探讨，术前轻微认知障碍是急性疼痛的独立影响因素，术前轻微认知障碍及急性疼痛是术后谵妄的独立影响因素，最后采用中介分析得出，术前轻微认知障碍是导致术后谵妄的中介效应，但需进一步研究证实。对于疼痛与谵妄的评估需要使用很多量表，量表中的数据有很多值得挖掘的部分，如对量表进行验证性的因子分析，考察信度和效度，对于指标、前变量的关系考察等。如果想要比较两个量表，也可以从以上方面出发，也可以自己设计量表，对以上因素进行考察验证量表的效果。
罗洁(主持嘉宾)：对于讨论的最后一个问题，在疼痛、镇痛、谵妄三者之间的关系复杂，研究此类命题时怎样选择合适的统计学方法？
陶艺(讨论嘉宾)：对于这种比较复杂的交互关系，也可以使用中介分析。在疼痛、镇痛、谵妄中，疼痛是x，镇痛是m，谵妄是y，分别研究x对m，m对y，x对y的影响，得出结论。
点评环节
黎平(点评嘉宾)：麻醉医生近年来尤为关注术后谵妄，文中所提到的谵妄更为广义。此前六大杂志将术后认知功能障碍、术后谵妄统一规范称为PND，与此相关的文章也越来越多。心脏手术的患者PND发病率在40%-60%，PND会增加手术负担，延长住院时间，影响远期预后，长时间的术后谵妄甚至可能发展为痴呆。有些学者将术后躁动归为谵妄，临床上一般将谵妄的原因归结为急性疼痛未得到及时缓解。
关于律峰博士的两个问题，在患者谵妄的情况下评估疼痛是否合适，疼痛是在刺激下被伤害产生的不愉快的主观感受，患者在意识不清的情况下，疼痛能否称之为疼痛，个人认为从概念上界定这应该是一种对于刺激的反应。此时应更注意患者基本生理的反应进行评估，如呼吸急促、消化不良、休克等。除此之外，还应注意患者内环境情况，声音刺激，尿管、胃管等环境影响，给予一些精神性药物。术前术中对于谵妄的预防措施也必不可少，我们团队最近在进行的研究表明，术前认知功能降低或受教育水平不足，术后谵妄发病率更高，因此围术期对于认知功能的训练可能也有助于患者预后。
彭丽桦(点评嘉宾)：律博士对于评估谵妄、预防镇痛与谵妄进行了一个比较前沿的综合性探索。老龄化的进一步加深，让围术期对于脑功能的监测与维持越来越受到重视。原文中提到，疼痛所诱发外周/中枢神经炎症与睡眠剥夺对于老年患者术后谵妄的影响，所有量表均与刺激性损伤带来的躯体反应相关。关于对易谵患者的脑功能监测，我认为应延续到术后的恢复期，术中的脑氧、脑电监测及术后的脑功能监测能更清晰完备地提供脑的情况。疼痛是引起术后谵妄的其中一个维度，术前营养状态、受教育程度、对术前慢性疾病的调整、对认知功能障碍的矫正等都与此相关，调整好这些在面对术中认知功能风暴时才能更好应对。阿片类药物使用剂量与方式的不当容易引起神经及全身各系统的并发症，但我们还并不能弃用阿片类药物，在多重刺激下，阿片类药物对于疼痛的缓解仍占据重要作用。低剂量阿片类药物患者的补救镇痛作用对患者的远期预后及术后爆发痛都有益处。我们应妥善应用阿片类药物，扬长避短，更好地保护老年人脆弱的脏器功能，预防谵妄。同时，疼痛不仅包括躯体上的刺激，环境的陌生刺激及心理上的不安同样也会造成疼痛，非药物治疗药物治疗与同样可以防治谵妄。
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