89 岁老年男性患者突发发热、寒战，排除新冠感染后，不同医院先后将其诊断为咽喉炎、牙龈炎，针对性展开了抗感染治疗。所幸，一段时间的治疗后，患者体温降至正常，后续情况都比较稳定。

只不过，4 个多月后，他在一次晨练后再次迎来高热、寒战。这一次，他的体温超过了 39 度，还伴随着呕吐。 女儿这时发现，父亲的右侧胸口露出了一截银色的金属丝线样物...

而这时候，医生们才意识到，这场治疗需要回溯到 26 年前。

本文作者：滑蛋牛肉

89 岁大爷反复高热，救命的 TA 差点致命？

刘国利（化名）的第一次发热，是在 2021 年 11 月 1 日。

当时，刘国利因发热、寒战，去当地私立诊所就诊，测 CRP 76.59，询问病史后被诊断为「咽喉炎」。医院予美林口服后，刘国利的体温降至正常。后来，当地医院又给了西力欣抗感染治疗，只是刘国利依旧感觉乏力。

为行进一步诊治，刘国利辗转到当地市人民医院就诊。这次，他得到的诊断是「牙龈炎」，此后医生开了甲硝唑口服。

次日，刘国利再次因寒战发热至市人民医院急诊，测体温 39.6 度，予美林口服后，体温降至正常，再予甲硝唑、头孢静脉抗感染治疗 7 天，甲硝唑口服 3 天。

之后的将近 3 个月时间里，刘国利的状况比较稳定，没再出现无诱因下的发热。

直到 2022 年 2 月 25 日，他在晨练后再次出现寒战，还伴随呕吐，体温也超过了 39 度。子女再次带他到市人民医院急诊，这次刘国利的女儿告诉医生，在父亲的右侧胸口处，他们发现了一截银色的金属线，从皮肤中露了出来。

这时候，医生才意识到，前两次，大家都忽略了刘国利的起搏器植入史。

仔细询问后，情况比想象的更为复杂：

1996 年，刘国利因「病态窦房结综合征」行起搏器植入术；

2002 年，因电池耗竭行起搏器更换术；

2009 年，因起搏器感染行起搏器更换术；

2016 年，因电池耗竭行起搏器更换术。

心脏起搏器，是一种植入于人体内的治疗设备，在胸口开一个切口，然后在心脏旁「造」一个囊袋，将心脏起搏器放在囊袋里。

目前主流的心脏起搏器是主体为一个大约长宽均为 5 厘米左右的脉冲发放器，配有两根电极线，一条连接着右心房、一条连接着右心室，脉冲发放器里有电池，可以发出电脉冲，再通过电极线的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗的目的。

心脏起搏器要靠电池供电运转，但电池总会耗尽，一般使用 10 年左右就需要更换电池。由于电极线连接着心脏，在体内长期存在，基本已经和心脏壁组织等长在一起了，同时也会和沿途的血管壁粘连在一起，如果要拿掉电极线，很容易就把血管壁撕裂，造成大出血，后果不堪设想。

所以，在更换心脏起搏器时，如果电极导线功能正常，只需换脉冲发放器，而不更换电极导线。

起搏器植入

图片来源：NHS

视线移回到刘国利身上，第一次植入起搏器是在左侧。

第二次更换起搏器的时候，因为电极线出现问题，考虑到拔除电极线的风险，所以旧的两根电极线并未拔除，仍留在他体内，所以又重新在患者右侧放入了 2 根电极导线。

之后的两次更换，都是更换右侧的起搏器和电极线。也就是说，他现在体内存在着 4 根导线，左右各两根，而左侧的两根在体内已 26 年，和心脏壁组织及血管壁完全长在了一起。

在患者的病情早期阶段，如果没有进行详细的查体和病史询问，确实很容易被误诊。而在此时，诊断几乎已经呼之欲出——心内植入式电子装置相关感染（Cardiac implantable electronic device infection, CIED infection）。

心内植入式电子装置，包括永久性起搏器（permanent pacemaker, PPM）、埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）和心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）等装置。

一篇 meta 分析曾提出 CIED 感染的三大危险因素——宿主相关危险因素、操作相关危险因素和装置相关特征。 [1]而该患者的高龄、起搏器更换和放置 4 条电极线，就分别属于这三个风险因素。

1+1+1 > 3，该患者发生 CIED 感染的可能性确实非常大。

更重要的，是「电极线暴露」这一直接诱因。正常情况下，起搏器远心端的电极线会被置于锁骨下区域的皮下组织中。患者原因未明的电极线暴露，造成了外界的感染性微生物可以源源不绝地进入体内，从而导致了一波接一波的感染性发热。

拔或者不拔，都是九死一生

2022 年 2 月 25 日，刘国利被送往浙江大学医学院附属第一医院（下称浙大一院）急诊。

此时，他的体温至升高至 40 度，查白细胞计数 13.11×10E9/L，中性粒细胞 89.8%，CRP 90.45mg/L，降钙素原 8.84ng/mL。急诊予地塞米松退热，舒普深抗感染治疗后症状缓解。28 日，体温正常后，刘国利被转入心内科。

3 月 1 日查心超：起搏电极上长 0.6cm 带状回声甩动，结合病史，赘生物不排除。结合患者病史及目前相关检查资料，初步诊断考虑有两个：

1、感染性心内膜炎（起搏器植入相关感染）；

2、败血症。

考虑到刘国利此时已 89 岁高龄，加上健康状况，在治疗上首选了保守治疗：先予以广谱高活性抗生素美罗培南治疗，3 月 8 日根据药敏结果，改用头孢他啶。

一周后，心内科给刘国利复查了心超，示起搏电极上长 1.30cm、0.86cm 带状回声甩动，结合病史，提示整生物不排除。

也就是说，保守治疗两周后，刘国利的赘生物反而变大了。

治疗手段亟待更新。3 月 16 日，心内科联合感染科、胸外科等科室进行了 MDT。

在这次 MDT 中，各位专家讨论后达成如下共识：

患者血培养示大肠埃希菌感染，保守治疗下感染可能反复发生，而目前针对大肠埃希菌，口服抗生素效果不佳，应用法罗培南可能导致菌群紊乱，二重感染等，因此并不建议继续保守治疗，而建议手术治疗。

可如果进行手术治疗，心内科则需要再次评估：手术能不能做，又该如何做？郑良荣主任医师及心内科其余专家、胸外科专家旋即进行了进一步讨论。

取出 CIED 的首选方法，是移除脉冲发生器，并通过静脉拔除所有电极线（如果有以前弃用的电极线，也一同拔除）。同时，如果患者的赘生物小于 20mm，就符合指南经静脉拔出的指征——导线赘生物较大时，经静脉拔除可能导致肺栓塞，需手术取出装置。[2]

拔或者不拔，都是「九死一生」。

「拔除电极线本就是高风险，而且还是 4 根电极线合并有赘生物，其中 2 根导线在体内已 26 年，和心肌及血管壁完全长在一起了，现在要连根拔起，不言而喻风险有多大，再加上刘爷爷毕竟已是 89 岁高龄，身体基础条件较差。」心内科郑良荣主任医师进入两难决策。

「可如果不拔除电极线，刘爷爷的生命更是随时受到威胁，无法有效控制感染。」郑良荣主任医师有着多年植入心脏起搏器的丰富经验，也曾多次处理过拔除起搏器电极线，「为如此高龄患者拔除在体内已 26 年的电极线，还是第一次。」

持续 6 小时的「精工细作」

考虑到手术难度大，经 MDT 讨论后，大家共同决定把手术地点放在「杂交手术室」。

这样的话，若内科拔除失败，术中可立即行外科开胸处理。同时，考虑到相关风险，在手术前完成外周动静脉置管，过程中予 mini 体外循环备用，以便在发生意外时能够第一时间进行抢救。

消毒铺巾，麻醉完成，手术开始。

为保障术中患者的心脏能够正常跳动，首先是在右侧股静脉置入临时起搏器电极。随着临时起搏器工作良好，郑良荣准备开始进行经静脉电极线拔出。

双侧手术一般是从容易的一侧开始。这样可以为医生提供更多的经验和信心，有助于减少手术的风险和并发症的发生。

郑良荣于右锁骨下原起搏器下缘作一切口，分离皮下组织，切开原囊袋，反复使用碘冲洗原囊袋。使用锁定钢丝（Locking stylet）锁定电极远端，将机械扩张鞘（Mechanical dilatation sheath）沿着电极线向内推进，扩张鞘的前端就像刀片一样剥离导线与锁骨下静脉的粘连。

操作时，郑良荣必须每分每秒都小心翼翼，不然扩张鞘可能会同时将血管也划破。而将扩张鞘牢牢地贴着电极线，能够在一定程度上避免这一问题。由于右侧的电极线植入时间相对较短，其余血管部分并没有太多粘连，郑良荣很顺利地拔除原起搏 2 根电极。

至此，本次手术完成了「治本」，接下来要进行的是更为困难的「治标」。

随后，郑良荣再于左锁骨下原起搏器下缘作一切口，分离皮下组织，切开原囊袋，反复使用碘冲洗原囊袋。

显然，左侧电极线粘连更为严重，拔除原心室电极十分困难。郑良荣耐心细致地一点点将电极线和黏连的组织分离，还要随时小心不能碰触血管，更要防止赘生物掉落造成血栓。

术中，患者还出现了血压、心率下降的状况。麻醉医师及时予气管插管，升压。

在术中心脏超声的指导下，主刀医生反复尝试，小心翼翼地将机械扩张鞘剥离锁骨下静脉、上腔静脉电极粘连处。

粘连剥离

图片来源：参考文献 3

左心室电极，也成功摘除！

对于病窦综合征患者，熟练的医师植入单腔起搏器可能仅需一个小时，但这次拔出两侧的电极线，郑良荣用了整整六个小时，操作难度可见一斑。

因患者无自身心跳，必须依赖起搏，所以在两侧电极线均拔除后，郑良荣再次沿右颈内静脉植入右室螺旋电极导线——将临时起搏器转移至右侧胸壁上，这样既保证患者的安全，又可以方便患者活动。

术后，患者被转入 ICU 密切观察了 2 天，一切平稳，又顺利转回心内科病房。半个月后，郑良荣主任医师专家团队又为患者植入无电极线的心脏起搏器，运转良好。

复盘手术，虽然操作中出现了重重障碍，但毫无疑问刘国利算得上「幸运」的患者。

其一，虽然超声报告提示赘生物与电极线结合较为紧密，但是脱落的风险并不能完全规避。最终左侧电极线和赘生物都能被完整取出，是一件不容易的事。

其二，因无导线起搏器不需要起搏导线，这样可以进一步避免将来发生感染的风险。而重新植入有导线起搏器，意味着再次感染的风险几乎翻倍。[4]

老龄化社会，CIED 感染更应被重视

郑良荣主任医师介绍，一般心脏起搏器的电池可以维持 10 年左右，耗竭后就必须更换。同时随着人们寿命不断提高，更换起搏器这一现象也随之更为普遍，这也加大了感染的风险。

图片：被取出的起搏器和除颤器导线

图片来源：美国心脏协会

根据第二十五届全国介入心脏病论坛（CCIF 2022）公布的数据，2021 年，我国心脏起搏器临床应用植入量达到 9.92 万台。这些患者中有一小部分（比例虽小但仍显著）会出现与 CIED 相关的感染。由于这么多人有 CIED，发生感染并不是罕见事件，而且随着设备植入时间的延长，风险也会增加。

一项研究发现，15 年内植入设备的患者中有 6.2% 会经历感染，25 年内则为 11.7%。[5] 而且感染的负担还在增加：另一项研究发现，从 1993 年的 1.53% 到 2008 年的 2.41%，美国 CIED 感染的年发病率显著增加。[6]

美国心脏协会（AHA，American Heart Association）于 2022 年提出「国家 CIED 感染倡议」。其中提到了一些可行的措施，来解决与日俱增的 CIED 感染问题。

召集跨学科的医疗专业人员了解最佳的 CIED 感染护理。

Convene interdisciplinary medical professionals to learn about optimal CIED infection care.

为多学科的医疗团队、管理人员和患者创建和传播定制的教育。

Create and disseminate tailored education to multidisciplinary teams of health care professionals, administrators and patients.

关注所有符合条件的患者都参与、了解充分并接受治疗的最佳护理。

Focus on optimal care where all eligible patients are engaged, well-informed, and referred for treatment.[6]

另外，郑良荣主任医师还提到，手术的规范操作是重中之中，尽管 CIED 感染不可完全避免，但是通过规范的操作，能够将总感染率降低到可以接受的水平。

致谢：浙江大学医学院附属第一医院

策划：carollero｜监制：gyouza

题图来源：美国心脏协会

参考文献：

[1].Polyzos KA, Konstantelias AA, Falagas ME. Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2015;17(5):767-777. doi:10.1093/europace/euv053

[7].https://www.heart.org/-/media/Files/Professional/Quality-Improvement/National-CIED-Infection-Initiative/AHA_CIED_Report_FINAL.pdf

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