3 月 4 日，国家医保局发布对十三届全国人大五次会议第 6976 号建议的答复。
图源：国家医保局
答复表示，就部分医院为了提高病床周转率而规定患者 15 天必须出院等问题，国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。
为床位周转，规定 15 天必须出院？
床位周转，对临床医生来说，是一个不能更耳熟的词汇，指的是一段时间内平均每张床收治的患者数目。
计算法则也并不复杂：「（出院+转科人数）/平均开放病床数」*100%。不难看出，这个数字越大，就意味着患者流动越快，侧面反映出的，是科室办事效率越高。
近 30 余年，尽管三甲医院评审经历了三次变迁，但与床位周转率相关的指标始终在其中。对于内科患者及非手术患者，后期的住院费用主要以药物治疗支出为主。所以缩短患者的住院时间，可以降低药占比，也就是药物费用占总住院费用的比例。
另外，较快的病床周转，可以让更多亟需医疗资源的患者尽快入院治疗，实现医疗资源的最大化利用。
只不过，结合临床实际，15 天的住院周期并不长。
以结直肠手术的吻合口漏为例，大多发生于术后 5～7 日，但仍有个别发生于术后两星期或更久之后。普外科医生柳琴（化名）表示，「我见过最长的，20 天，漏了。现在术后 2～3 天下地，4～5 天进食，可万一漏了，谁来负责？短短几天就要求出院，对患者来说并不公平。」
医生面临的则是人力问题。「门诊处理不了的息肉患者，都要收到消化内镜息肉病房。」在三甲消化内科医生倪红（化名）表示：「三天一个患者，从收入到出院，我们根本停不下来。往往是床位压下来了，但我们累垮了。」
另一个极端则是神经外科：「除了血管组，其他都周转不起来。医生都想让患者出院，但（能否出院）这不是我们能决定的。」
对医生来说，达不到考核 KPI，整个科室的绩效都会被拖下水，所以「不得不转」。而之后产生的效能压力、患者问题，也都由各人一一承担。
医保局：将细化考核指标，推进 DRG/DIP
在这次回复函中，医保局表示，将细化绩效考核指标，加大对实际医疗费用负担等指标的考核力度。
横向来看，世界范围内，各个国家都有自己的一套医院评价体系。 如果说以前的标准是以医院规模、质量等硬件水平为核心的「结果指标」评选方法。今后的指标则将趋向为「病人安全和质量改进」而设置，更关注「过程管理指标」。
按病种打包付费的方式，就是一种「过程管理」的方式。
医保局此次回复函中同样提到， 将继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革，推进疾病诊断相关分组（DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费，不断完善支付政策，调节医疗费用支出结构。
对医院来说，实行 DRG 就好比让在家凭经验种地的农民进入工厂，按照生产线的标准去工作，用更低的资源消耗为患者提供诊疗，与此同时实现「同病同操作」的诊疗规范化目标。
DRG 分组理念&分组思路
数据整理自国家医保局，图源东方证券研究所
2021 年 11 月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求到 2024 年底，全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，到 2025 年底，新的支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
如今，这项行动似乎也进入到了改革的阵痛期。某家已试点医院的王琴医生（化名）表示，DRG 实施以来，自己的工作和以前相比又多了一层无形的职责——算账。
虽然 DRG 要求「分组需要医生参与，医保支付规则不需要医生参与」，但在实际操作层面，医生往往还需要把支付规则记牢、用熟，「分组培训会上，主任千叮咛万嘱咐记住医保支付规则，因为按照管理细则，超出医保限额费用将由科室承担，换句话说就是我们自己承担。」
正因为如此，王琴每天除了正常且紧张的临床工作，还要兼顾并未取消的医保政策解释、医保自费、医保不全额报销药品物品签字，同时需要挪出大量时间进行报表和病种核算。几个月磨合下来，王琴苦笑说自己曾经成为了「新医保结算下的会计师」。
DRG 分组所需数据主要来源于病案首页。浙江一家地级市三甲医院副主任医师张兰（化名）表示：「作为一线的临床医生必须要将诊断和手术操作转换成标准的 ICD 编码才能更加精确地进行医保结算，否则由于首页填写不规范导致的超支费用将会由科室和个人承担损失。这与传统的诊断书写要求和临床思维模式是存在一定差异的。」
华东某医院医生整理病案（图源丁香园用户）
华东另一家三甲医院泌尿外科医生莫言（化名）同样坦言，医生除了要会算账，以往正常的工作流程里也出现了很多额外的与医保局的交涉，「之前收治一名左肾积水伴输尿管结石病人并进行了手术，同时该病人有右侧肾结石，因没有达到手术指证未处理，所以出院诊断写的是『肾积水伴输尿管结石肾（治愈）、肾结石（无变化）』。医保局却认为我们分组错误，应写『肾积水伴肾、输尿管结石』。在医院干了十多年，出院诊断都写不对了，自己做的手术也不能定义。」
对于「过程管理」中出现的这些问题，某试点医院副院长高强（化名）指出，「一些经济学上的原因，以往每年的医保额度调整都比较灵活；改革之后的医保调整依然灵活，但是会相对稳定一些，不会打一个措手不及。稳定是一件好事，希望能让我们一线也稳定下来，就更好了。」
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题图来源：丁香园用户提供
参考资料：
[1].http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/3/4/art_110_10232.html
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