近日，首都儿科研究所普通（新生儿）外科张金山副主任医师首次应用近端空肠完全切除、Treitz韧带小肠-远端空肠扩大成形吻合术治疗高位空肠闭锁术后反复肠梗阻患儿，为该类患儿的治疗提供了一种可借鉴的手术方案。
3岁男孩小飞，出生后一天就被诊断为高位空肠闭锁（距离十二指肠悬韧带15cm），在当地医院接受了空肠-空肠吻合术。但术后却反复出现肠梗阻和呕吐，生长发育严重不良。
先天性肠闭锁是新生儿期常见的消化道畸形，是引发新生儿肠梗阻的常见原因，发病率约1/5000，其中将十二指肠悬韧带下30cm以内的小肠闭锁称为高位空肠闭锁。
张金山表示，既往空肠闭锁患儿的存活率仅为75%，随着近年来手术技术和新生儿监护水平的提高，其生存率得到显著改善。但高位空肠闭锁患儿的近端肠管扩张明显，缺乏有效蠕动推进肠内容物通过，吻合口狭窄、肠壁增厚、吻合口近远端直径比例差异较大。同时，术后肠功能恢复慢、肠蠕动障碍，长期喂养困难的发生率高，易出现功能性肠梗阻的并发症，这些都是高位空肠闭锁治疗和康复的难点。
为了解决高位空肠闭锁术后肠功能障碍、吻合口近远端直径差异较大的问题，很多学者提出采用肠折叠术联合肠吻合术治疗，该方案近期效果显著，但远期效果不明。还有学者提出采用Bishop-koop肠吻合肠造瘘术治疗，以减少手术并发症。但这些手术均未从根本上解决近端空肠扩张和功能问题。
小飞住进首儿所普通（新生儿）外科病房后，通过造影检查发现，空肠近端和十二指肠明显扩张（图1）。医生给予禁食、胃肠减压和静脉营养治疗2周，但症状未见好转。因此考虑给予手术治疗。
图1上消化道造影显示高位肠梗阻，十二指肠和空肠明显扩张
通过十二指肠镜检查发现，小飞的空肠明显扩张，肠镜不能通过吻合口。在开腹手术中发现，空肠起始段扩张如球形，直径达10cm，原吻合口明显狭窄，仅1cm。这就形如活瓣一样，一旦进食增多，使空肠球膨胀，便挤压吻合口导致食物不能下行，最终引发梗阻。
张金山决定将扩张的空肠起始段完全切除，近段切除部位达十二指肠悬韧带处，剩余的近段肠管直径约4cm，切除吻合口以远肠管3cm，剩余远端空肠直径约2cm。最终将远端肠管对系膜侧劈开，使近远端吻合口基本一致，吻合口以远放置空肠营养管后，将近远端肠管吻合。
小飞术后3天，经空肠营养管注入氨基酸奶粉。术后10天，营养管拔除后开始经口进食。术后30天，顺利出院。术后无吻合口漏发生。患儿进食正常，目前没有再出现肠梗阻和呕吐症状。
该技术在实施上有一定难度。一是，由于空肠近段紧临十二指肠，将其切除后吻合口位置在十二指肠悬韧带下方，由于位置较深，暴露困难，导致手术操作困难。二是，术后每天产生的大量胃液、胆汁和胰液流经吻合口，虽然经胃肠减压，但仍不能阻止胆汁和胰液流经吻合口，由于其为腐蚀性消化液，会明显增加吻合口漏的发生率。三是，为了避免吻合口漏通常需长期禁食，手术应用了空肠营养管，通过该管使营养液跨过吻合口直接进入空肠远端，解决了患儿术后短期不能进食的问题，保留了肠内营养，加快了术后肠功能的恢复。四是，由于近远端吻合口不一致，采用了将远端肠管对系膜侧扩大成形的方式使近远端吻合口一致，亦增加了手术吻合的难度。
此次应用的近端空肠完全切除、十二指肠悬韧带小肠-远端空肠扩大成形吻合术，未见在国内外文献中应用的报道。因彻底切除了病变肠管（扩张肥厚的近端空肠），从根本上解决了因近端空肠扩张和功能不良的问题，为高位空肠闭锁患儿提供一种新的手术方案。
文 | 张金山
编辑 | 宣传中心
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