作者：任杰、田杨、赵永彬、任坚锋、和磊洁、许金诚、齐雪岭、栾国明
作者单位：650100 昆明，昆明三博脑科医院功能神经外科（任杰，田杨，赵永彬，任坚峰，和磊洁，许金诚）；首都医科大学三博脑科医院功能神经外科（栾国明），病理科（齐雪岭）
【摘要】目的 探讨脑膜血管瘤病(MA)致难治性癫痫的手术疗效。方法 回顾性分析2例经病理证实为MA患者的临床资料。病例1患者间歇期脑电图为正常脑电图，但患者存在明确临床发作；病例2患者同时并发灰质异位；二者均在术中皮层脑电监测下行病灶切除。结果 手术过程顺利，术后恢复良好，术后随访1年为Engle I级，生活质量较前提高。结论 手术治疗MA引起的难治性癫痫有确定疗效。
【关键词】脑膜血管瘤病；难治性癫痫；外科治疗
【中图分类号】R651.1+2；R742.1【文献标志码】B
脑膜血管瘤病（meningioangiomatosis,MA）是少见的颅内良性增生性肿瘤样病变，于1915年由 Bassoe等在病理解剖时首次描述该病变，主要发生于端脑脑膜和大脑皮层，但也可累及皮层下白质和小脑、深部灰质等，多继发癫痫，85%的患者为其唯一症状，MA约占癫痫相关脑肿瘤的3%[1]。昆明三博脑科医院在2019年7月—2019年9月手术治疗2例MA引起顽固性癫痫患者，取得良好效果。现报告如下。
1.一般资料1.1 病例1
患者，男，22岁， 癫痫病史5年余，临床表现为右上肢不自主抖动，每次约2~3 min，频率约1~2月/次，偶有癫痫大发作。口服丙戊酸钠控制不佳。既往体健。查体无阳性体征。头颅CT示，左额叶钙化性病变（图1A）；头颅MRI示，左额叶镰旁异常信号；间歇期脑电图为正常脑电图（图1B）。结合患者症状及影像学表现行病灶扩大切除，但考虑到患者病灶位置较深，怀疑头皮脑电未能捕捉到癫痫样放电，应用术中皮层脑电监测示，纵裂区额叶内侧面癫痫样放电明确（图1C），与病灶位置相符。手术过程顺利（图1D）,术后1周复查头颅CT示,病灶完全切除（图1E），术后无并发症出现，正常出院。病理结果示MA，伴多量砂粒体样钙化，合并内皮型脑膜瘤（图1F）。术后规律口服抗癫痫药物，并随访14个月，无癫痫发作。
A：术前头颅CT示左额叶大脑镰旁占位伴钙化；B：头颅MRI示左额叶镰旁异常信号，海绵状血管瘤伴局部皮层发育不良可能，混合性神经元胶质肿瘤待排；C：术中脑电监测示大脑纵列区可见大量癫痫样放电；D：术中扩大切除病灶；E：术后1周复查头颅CT示病灶完全切除；F：病理学检查结果示MA（ HE染色，×200 ）
▲图1 病例1患者的影像学、神经电生理及病理学资料
1.2 病例2
患者，男，15岁，癫痫病史6年余，临床表现有两种发作形式，第一种为突发意识丧失、双眼上翻，无其他伴随症状，每次约1 min，频率2~3次/月；第二种为发作前感头晕眼花，视物倒置，发作时双眼向右侧凝视，转圈后缓慢倒地，双上肢屈曲，双下肢伸直伴四肢不自主抖动，偶有流涎及小便失禁，每次约1 min，发作无规律，频率为约5~6次/d~1次/20 d。既往有高热惊厥病史。入院查体无阳性体征。头颅CT示，右额底内侧面占位伴钙化（图2A）；头颅MRI示，额叶镰旁异常信号，血管源性病变可能，右额颞顶岛叶灰质异位（图2B）；脑电图发作间歇期为多脑区，右侧半球著，发作期存在两种形式，一种提示为弥漫性，一种提示为脑区性，右侧前头著（图2C）。根据患者影像学及脑电图检查，行颅内病灶扩大切除（图2D），手术过程顺利，病理结果为MA，其内散在钙化，WHOI级（图2F）。术后规律口服抗癫痫药物。术后随访12个月，无癫痫发作，为Engle I级。
A：头颅CT示右侧额部镰旁病变伴钙化；B：头颅MRI示右额叶镰旁异常信号，血管源性病变可能，其它待排，右额颞顶岛叶灰质异位；C：头颅MRI示透明隔缺如，右侧裂后部灰质异位；D、E：脑电图有两种发作形式，第一种为脑区性，右侧前头部著，第二种为弥漫性发作；F：术中行病灶扩大切除；G：术后复查头颅CT示病灶全切；H：术后病理结果为MA，其内散在钙化，伴蛛网膜增厚及结节状钙化，WHO I级（ HE染色，200倍 ）
▲图2 病例2患者的影像学、神经电生理及病理资料
2.讨论MA在临床上较为少见，通常分为散发型及与NF2相关型，前者在临床上更为多见，后者多无临床症状[2]。临床上NF2 型相伴的类型，通常无症状或仅在影像学检查以及尸解时才发现，而散发型多发生于青年或儿童，病变多为单发，临床症状通常表现为癫痫发作，少数可发生于老年患者。
对于该疾病一般通过病理学明确诊断，因该病影像学表现差异较大，头颅CT差异较大，但大多数患者头颅CT均存在明显钙化，因此有相关研究表明，CT上的钙化也可能是该病影像学特征之一[3]。头颅 MRI表现也多种多样，可以表现为长T1或等T1，短T2或者混杂密度，Flair多表现为低密度，强化可以表现为无或者明显强化，差异较大，文献报道强化程度主要取决于病灶内小血管增生的程度及软膜上皮增生的数量[4]。
虽然MA主要来自软脑膜和大脑皮层，但据报道，它通常涉及皮层下白质。Jeon[5]等报告了8例散发型MA，其中7例（88%)在神经影像学上显示皮质下白质受累，最终病理证实7例中有6例(86%）白质受累，而在与MA相关的上皮性病变中，合并脑膜瘤又是最常见的病理特征。而病例1的病理证实为MA同时合并内皮型脑膜瘤，但由于病例数较少，存在一定局限性。
在癫痫的外科治疗中，脑肿瘤是引起局灶性癫痫的第二大常见原因[6]，这些肿瘤被称为癫痫相关肿瘤(long-term epilepsy associated tumors，LEAT)[7]，其中大约30%的患者为药物难治性癫痫[8-10]。MA作为一种良性肿瘤，其所导致的癫痫多为药物难治性癫痫，手术应是其首选治疗方式[11]。即使是未服用抗癫痫药物患者，经过详细手术评估，确定癫痫是由MA病灶引起，也应积极手术切除。对于那些无法确定致痫灶与病灶关系的病例，头皮脑电图以及术中皮层脑电显得尤为重要。病例1患者间歇期脑电图为正常脑电图，但患者存在明确临床发作，考虑是由于病灶位置较深，结合其临床发作形式，侧别一致，行病灶扩大切除，而术中脑电监测证实MA及周边大脑皮层存在癫痫样放电。根据以往资料及文献，关于MA继发癫痫同时伴有灰质异位的病例鲜有报道，而二者之间是否存在一定联系也有待研究。根据病例2患者脑电图及发作形式，本研究认为患者的致痫灶位于额叶病灶，与灰质异位关系不大，据此行额叶病灶扩大切除，且术后随访至今患者无癫痫发作，至于其灰质异位是否会成为患者癫痫发作的潜在致痫灶还有待观察。
根据以往相关资料显示，MA继发癫痫手术后的无发作率为43 %~87.2%不等[12]，本研究认为造成该差异较大的原因可能有两种：（1）致痫灶并不总是由病变本身引起，可能存在除病灶外的其他致痫灶；（2）由于肿瘤长时间压迫周边正常脑组织，使其可能成为单独致痫灶，而单纯的肿瘤切除，其周边致痫灶的残留，成为术后癫痫再次发作的潜在原因。
与LEAT相关的癫痫口服抗癫痫药物治疗效果不佳，而通过外科手术[13--16]可以取得较好的效果。虽然部分研究认为仅进行病灶切除就足以良好地控制癫痫，但也有研究认为，最好的手术方案应该包括肿瘤本身及周围致痫灶的切除[17-21]。越来越多的研究表明，癫痫是一种网络性疾病，而单纯的病灶切除对癫痫的控制往往不能达到满意的效果，因此对于MA所引起的难治性癫痫的手术切除范围，本研究建议进行病灶的扩大切除，同时需要神经影像学、临床、神经电生理学等多学科进行详细的评估，结合术中脑电监测，确定最终切除范围。
综上所述，手术为MA所引起的难治性癫痫的首选治疗方案，但需经过详细的术前评估，对于手术方式而言，病灶的扩大切除为其首选方式。
参考文献略
任杰
副主任医师
首都医科大学三博脑科医院功能神经外科副主任
昆明三博脑科医院副院长、功能神经外科主任、神经电生理室主任
世界立体定向和功能神经外科学会会员
世界帕金森及运动障碍病学会会员
北美神经调控学会会员
中国医师协会神经调控专业委员会委员
中国抗癫痫协会青年委员会委员
世界华人神经外科协会功能神经外科专家委员会委员
云南省抗癫痫协会副会长
云南省医师协会神经外科分会青年委员
云南省医师协会神经内科分会帕金森及运动障碍病学组成员
中国研究型医院学会神外专委会颅神经疾患诊疗学组常务委员
中国颅神经疾患诊治全国协作组专家委员会委员
专业特长
面肌痉挛、三叉神经痛、癫痫、帕金森病、肌张力障碍、痉挛性斜颈、脑瘫、顽固性疼痛、精神障碍、昏迷促醒、功能区肿瘤等的外科治疗。
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