血糖一直控制不好，很可能是降脂药导致的。
有些降脂药会影响血糖，看看你的降脂药选对了吗？
第一类：降胆固醇的药物
1.3种他汀类药物会影响血糖
他汀类是临床最常用也是最有效的降脂药，可显著降低血脂总胆固醇与LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平，中度降低甘油三酯水平和升高HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）水平。
目前，我国市场上常用的他汀类药物主要有5种。
①普伐他汀：为中效他汀，不通过肝药酶代谢，与其他药物相互作用少，不良反应较少，对血糖影响较小，短效，需要在睡前服药。
②氟伐他汀：为中效他汀，主要通过肝药酶CYP2C9代谢，与部分药物有相互作用，短效，需要在睡前服药，现在应用较少。
③阿托伐他汀：为强效他汀，且长效，每天固定时间服药即可。主要经肝药酶CYP3A4代谢，与其他药物相互作用多，联合用药时应注意。肝功能不好时建议换用其他药物如瑞舒伐他汀。
④瑞舒伐他汀：为强效他汀，且长效，每天固定时间服药即可。主要经粪便排泄，部分经肾脏排泄，很少部分经肝代谢，与其他药物相互作用少，联合用药时安全性较高。肾功能不好时可选用阿托伐他汀。
⑤匹伐他汀：为中效他汀，且长效，每天固定时间服用即可。服用剂量最小的他汀类药物，主要经粪便排泄，与其他药物相互作用少，副作用少，对血糖的影响最小。
这些他汀类药物的作用基本相同，都可以降低胆固醇，延缓动脉粥样硬化的进展，预防心脑血管疾病的发生。
有研究表明，对血糖影响影响最小的为匹伐他汀，其次普伐他汀；对血糖影响较大的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀。因此，匹伐他汀为糖尿病患者降脂治疗的优选药物。
药物选择：
2型糖尿病合并高胆固醇血症在生活方式干预的基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗； 对于极高危的2型糖尿病患者，除非存在禁忌证均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀； 对于无动脉粥样硬化性心血管疾病，且不合并其他心血管危险因素的2型糖尿病患者，如果LDL-C≥2.6mmol/L，也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。2.胆固醇吸收抑制剂
依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，能够降低TC（血清总胆固醇）、 LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、ApoB（载脂蛋白B）、 非HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）等指标，单药治疗可使LDL-C水平降低18%左右。
3.PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂，能够降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇），代表药物有阿利西尤单抗和依洛尤单抗。
药物选择：
若一种他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物或减低他汀剂量及给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂 （依折麦布） 或PCSK9抑制剂； 若LDL-C （低密度脂蛋白胆固醇） 未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂 （ 依折麦布） 或PCSK9抑制剂。第二类：降甘油三酯的药物
混合型高脂血症可以选用降低TG （甘油三酯）的药物，如贝特类 （苯扎贝特、非诺贝特等）、烟酸类和高纯度鱼油制剂。
阿司莫西为人工合成的烟酸衍生物，为一种降脂新药，不但有很好的降低TG作用，而且对控制血糖还有帮助。
药物选择：
2型糖尿病对于他汀治疗前TG>5.6mmol/L的患者，可先服用降TG药物 （如贝特类或高纯度鱼油及阿司莫西） ，以减少发生急性胰腺炎的风险； 若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类 （建议使用非诺贝特，联合使用副作用小） 或高纯度鱼油。※老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。
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作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
参考文献：
[1].中国医师协会全科医师分会2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）[J].中华糖尿病杂志,2017,12:736-739.
[2].中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(11).
[3].中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J].中国糖尿病杂志,2022,30(01):2-51.
[4].中国2型糖尿病防治指南(2022年版)[J].《中华内科杂志》,2022,61(1):12-50.
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