对于新冠感染重型与危重型患者，应用糖皮质激素是其中一种的治疗手段，但其诱发的高血糖也是临床十分突出的问题。
新近发布的《糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖管理共识》就这一问题给予了指引。
非糖尿病患者下午4 点监测血糖
共识介绍，糖皮质激素诱发的高血压具有发生率高、发生速度快、血糖升高显著以及午后高血糖等临床特点，需要临时进行额外的、更积极的血糖管理。
共识指出，接受糖皮质激素治疗前应注重询问病史和进行糖代谢筛查，根据糖代谢状态实施血糖监测。其中血糖>13.9 mmol/L 时建议完善血酮或尿酮检测。
建议非糖尿病患者监测下午4 点指尖血糖以早期发现高血糖，糖尿病患者则监测多点血糖。
此外，即使基线筛查时糖代谢正常，针对高危人群仍需监测血糖，包括以下患者：
（1 ）使用大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙≥20 mg/d、泼尼松≥25 mg/d、地塞米松≥4 mg/d）；
（2 ）长期使用糖皮质激素 ；
（3 ）既往有类固醇导致的高血糖史；
（4 ）高龄；
（5 ）体重指数≥28 kg/m2的肥胖患者；
（6 ）空腹血糖受损或糖耐量异常；
（7 ）有糖尿病家族史或妊娠糖尿病史。
血糖管理
1. 对于应用糖皮质激素的新冠糖尿病患者，建议空腹血糖控制在 7.8~10.0 mmol/L ，餐后 2 h 或随机血糖控制在7.8~13.9 mmol/L 。
2. 对于糖皮质激素所致高血糖，血糖未控制稳定时，正常进食者建议每天监测 9 点（包括三餐前后+ 睡前+0 点+3 点）血糖，如有条件，可联合采用持续葡萄糖监测（CGM ）；控制稳定后，建议至少监测5 点（包括空腹+ 三餐后+ 睡前）血糖，患者若接受持续肠内营养或肠外营养，建议每 4~6 小时监测血糖。
根据患者的饮食调整血糖监测方案。
3. 糖皮质激素所致高血糖不易导致酮症酸中毒发生，但若有食欲减退、恶心呕吐或三多一少等症状，血糖持续>13.9 mmol/L 时，建议检测血酮或尿酮，当血酮>3 mmol/L 时行血气分析以明确是否存在酮症酸中毒。
对于血糖持续>33.3 mmol/L 的患者，要注意监测渗透压、出入量和电解质。
降糖策略
降糖策略需依据患者病情和血糖谱制定，血糖轻度升高者予以合理的口服降糖药或胰高糖素样肽‑1 受体激动剂治疗；血糖明显升高（>16.7 mmol/L ）、既往使用胰岛素治疗或给予肠内外营养者建议采用胰岛素治疗。
图1 新型冠状病毒感染治疗期间使用糖皮质激素时的血糖控制策略流程图
停用激素后的血糖管理
糖尿病患者停用糖皮质激素后，根据血糖水平逐渐减少胰岛素剂量或降糖药物，避免发生低血糖；静脉使用糖皮质激素者多在停用24~48 h 后血糖改善至使用前水平，不建议降糖药立即恢复至使用糖皮质激素前剂量。
在接受糖皮质激素治疗后出现高血糖的人群中，部分实际上患有2 型糖尿病。
针对糖皮质激素诱导所致高血糖的患者，建议在停用糖皮质激素治疗6周后复查空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验，评估糖代谢状态；如在3个月后评估，可增加检查糖化血红蛋白确认类固醇性糖尿病。
来源：中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）. 糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖管理共识. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(2) : 123-127.
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